FORMULAIRE DE PROCURATION (pour une personne morale

FORMULAIRE DE PROCURATION (pour une personne morale (compagnie ou société))
JE, SOUSSIGNÉE, personne morale agissant aux présentes par un de ses dirigeants ou par un
mandataire dûment autorisé tel qu’il le déclare, confirme être membre votant* de Le Groupe EstrieRichelieu, compagnie d’assurance (ci-après appelé la « compagnie ») et propriétaire de l’un de ses
contrats d’assurance, nomme par les présentes :
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(nom)
(adresse)
No de police (s’il y a lieu)
comme fondé de pouvoir pour assister, agir et voter pour moi et en mon nom, sur toutes les questions qui
peuvent être soumises à l’assemblée générale annuelle des membres qui se tiendra le jeudi 10
mars 2016 et, s’il y a lieu, à l’assemblée générale spéciale tenue la même journée à Granby au
siège de la compagnie, 770 rue Principale, ainsi qu’à tout ajournement de celles-ci. Je révoque par la
présente toute procuration antérieure.
Sans limiter la généralité de ce qui précède, mon fondé de pouvoir ci-haut mentionné pourra voter pour
élire les administrateurs de la compagnie ainsi que pour nommer ses vérificateurs (auditeurs).
LES VOIX DU MEMBRE SERONT EXERCÉES CONFORMÉMENT À SES INSTRUCTIONS,
S’IL EN A DONNÉES.
EN FOI DE QUOI, J’AI SIGNÉ CE ____ IÈME JOUR DE _______________ 2016
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Nom du membre (en lettres d’imprimerie)
agissant par :
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Nom du dirigeant et/ou mandataire du membre (en lettres d’imprimerie)
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Signature
Tel. : _________________________ No de la police: ________________________
Veuillez prendre note que cette procuration doit être déposée entre les mains du secrétaire de la
compagnie au moins 10 jours avant la tenue de l’assemblée, soit au plus tard le 29 février 2016. Cette
procuration peut être en tout temps révoquée par écrit avant l’assemblée.
* Membre votant : assuré nommé en premier lieu sur sa police d’assurance
2016-03