CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D`HÉMATOLOGIE
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CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D`HÉMATOLOGIE
BULLETIN D’INSCRIPTION AU CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HÉMATOLOGIE Du 23 au 25 mars 2016 - Palais des Congrès - Paris, Porte Maillot À retourner par courrier ou par fax avant le 10/03/2016 EUROPA ORGANISATION 19, allées Jean-Jaurès - BP 61508 - 31015 Toulouse cedex 06 - France Fax : 05 61 42 00 09 - Email : [email protected] Madame Monsieur Nom : Prénom : Société : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : Tél. : Fax : E-mail : Membre : Membre de la SFH Membre du GEHT Statut : remplir pour les Non-Membres uniquement PU-PH/ MCU-PH Praticien Hospitalier CCA/AHU/AS Chercheur (PU, MCU, DR, CR) Master Exercice Libéral Technicien Retraité tous statuts Attaché de Recherche Clinique Autre (préciser) : Praticien Attaché Doctorant Post-Doctorant Interne/FFI Infirmière DROITS D’INSCRIPTION (Prix NET) Le tarif comprend : - la participation à l’ensemble des sessions pour les trois jours, - Les pauses café et les déjeuners, - L’accès à l’exposition. Droits d’inscription (déjeuners inclus) Avant le 05 Février 2016 Après le 05 Février 2016 Membre* de la SFH ou du GEHT (adhésion valide pour l’année 2016) 70 € Net Non-Membre de la SFH ou du GEHT 140 € Net 200 € Net Étudiant, Boursier, Thésard, Interne (sur présentation de justificatif) 50 € Net 75 € Net Infirmier/Infirmière (sur présentation de justificatif) Gratuit Gratuit Technicien/Technicienne (sur présentation de justificatif) Gratuit Gratuit ARC (sur présentation de justificatif) Gratuit Gratuit Retraité tous statuts (sur présentation de justificatif) Gratuit Gratuit 100 € Net TOTAL Net en Euros : TRANSPORT Je souhaite recevoir un fichet de réduction : SNCF OUI Euros NON CONDITIONS D’ANNULATION Les remboursements seront émis selon votre mode de Les annulations doivent être envoyées à Europa Organisation par télécopie, email ou courrier paiement, par carte bancaire, si vous avez effectué votre • Annulation avant le 15/12/2015 - Remboursement intégral règlement par carte bancaire ou par virement bancaire, • Annulation entre le 16/12/15 et le 15/01/16 - 50 % du montant facturé sera remboursé si vous avez réglé par chèque bancaire ou virement bancaire. • Annulation à partir du 15/01/16 - Aucun remboursement ne sera possible • Pour les inscriptions de groupe, les changements de noms seront facturés 20 € à compter du 15/02/16 REGLEMENT - (à joindre impérativement avec votre formulaire d’inscription) P ar chèque à l’ordre de « Europa Organisation / SFH 2016 » à envoyer avec le bulletin d’inscription (le nom et l’adresse du participant doivent être indiqués sur le chèque s’il n’est pas l’émetteur) Par carte de crédit Je soussigné (e) (nom du propriétaire de la carte) autorise Europa Organisation pour le compte de la SFH à débiter la somme de Visa € sur ma carte de crédit : Eurocard / Mastercard N° Date d’expiration Mois / Année Merci d’indiquer les trois derniers numéros inscrits au verso de votre carte de crédit. N° Signature du titulaire de la carte de crédit : Signé à : le Signature : Veuillez dater et signer ce bulletin, même si vous ne payez pas par carte de crédit.