CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D`HÉMATOLOGIE

BULLETIN D’INSCRIPTION AU
CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HÉMATOLOGIE
Du 15 au 17 mars 2017 - Palais des Congrès - Paris, Porte Maillot
À retourner par courrier ou par fax avant le 02/03/2017
EUROPA ORGANISATION
19, allées Jean-Jaurès - BP 61508 - 31015 Toulouse cedex 06 - France
Fax : 05 61 42 00 09 - Email : [email protected]
Madame
Monsieur
Nom : Prénom : Société :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Tél. :
Fax :
E-mail :
Membre :
Membre de la SFH
Membre du GFHT
Statut : remplir pour les Non-Membres uniquement PU-PH/ MCU-PH
Praticien Hospitalier
CCA/AHU/AS
Chercheur (PU, MCU, DR, CR)
Master
Praticien Attaché
Doctorant
Post-Doctorant
Interne/FFI
Infirmière
Exercice Libéral
Technicien
Retraité tous statuts
Attaché de Recherche Clinique
Autre (préciser) : DROITS D’INSCRIPTION (Prix NET)
Le tarif comprend :
- la participation à l’ensemble des sessions pour les trois jours,
- Les pauses café et les déjeuners,
- L’accès à l’exposition.
Droits d’inscription (déjeuners inclus)
Avant le 02 Février 2017
Après le 02 Février 2017
Membre* de la SFH ou du GFHT (adhésion valide pour l’année 2017)
70 € Net
100 € Net
Non-Membre de la SFH ou du GFHT
140 € Net
200 € Net
Étudiant, Boursier, Thésard, Interne (sur présentation de justificatif)
50 € Net
75 € Net
Infirmier/Infirmière (sur présentation de justificatif)
Gratuit
Gratuit
Technicien/Technicienne (sur présentation de justificatif)
Gratuit
Gratuit
ARC (sur présentation de justificatif)
Gratuit
Gratuit
Retraité tous statuts (sur présentation de justificatif)
Gratuit
Gratuit
TOTAL Net en Euros :
TRANSPORT
Je souhaite recevoir un fichet de réduction : SNCF
OUI
Euros
NON
CONDITIONS D’ANNULATION
Les remboursements seront émis selon votre mode de
Les annulations doivent être envoyées à Europa Organisation par télécopie, email ou courrier
paiement, par carte bancaire, si vous avez effectué votre
• Annulation avant le 15/12/2016 - Remboursement intégral
règlement par carte bancaire ou par virement bancaire,
• Annulation entre le 16/12/16 et le 15/01/17 - 50 % du montant facturé sera remboursé
si vous avez réglé par chèque bancaire ou virement bancaire.
• Annulation à partir du 15/01/17 - Aucun remboursement ne sera possible
• Pour les inscriptions de groupe, les changements de noms seront facturés 20 € à compter du 15/02/16
REGLEMENT - (à joindre impérativement avec votre formulaire d’inscription)
P
ar chèque à l’ordre de « Europa Organisation / SFH 2017 » à envoyer avec le bulletin d’inscription (le nom et l’adresse du participant
doivent être indiqués sur le chèque s’il n’est pas l’émetteur)
Par carte de crédit
Je soussigné (e) (nom du propriétaire de la carte)
autorise Europa Organisation pour le compte de la SFH à débiter la somme de
Visa
€ sur ma carte de crédit :
Eurocard / Mastercard
N°
Date d’expiration
Mois / Année
Merci d’indiquer les trois derniers numéros inscrits au verso de votre carte de crédit. N°
Signature du titulaire de la carte de crédit :
Signé à :
le
Signature :
Veuillez dater et signer ce bulletin, même si vous ne payez pas par carte de crédit.