Demande de remboursement - Université Haute

UNIVERSITE DE HAUTE-ALSACE
SERVICE DE SCOLARITE CENTRALE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
N°Etudiant :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal
Ville
Formation suivie :
Motif du remboursement :
Bourse obtenue
Démission
Changement
filière
LMDE
MGEL
Changement
d'université
Autres (à préciser)
(cocher la case exacte)
Centre payeur de Sécurité Sociale :
Relevé d'identité bancaire ou postal (à joindre obligatoirement)
IBAN
BIC
Libellé de la banque
Nom et prénom du
titulaire du compte
Cadre réservé à l'Administration
N° de la quittance :
Montants payés
Montants à rembourser
Droits universitaires :
Cotisation de Sécurité Sociale :
Prestations diverses :
Médecine préventive :
5,10 € Non remboursée
Cotisation "Activités Sportives" :
Carte Culture :
TOTAL :
TOTAL :
Signature du demandeur :
Montant total à rembourser (en toutes lettres) :
En cas de démission : joindre la carte d'étudiant, la carte
culture, les certificats de scolarité, une photocopie de
la quittance et une lettre de démission et un RIB
En cas de bourse obtenue : joindre une copie de la quittance, la notification de bourse et 1 RIB.
Cadre réservé à l'Administration
Décision du Président de l'Université :
Fait à Mulhouse, le
Pour le Président,
La Vice-présidente CFVU
D. Meyer- Bolzinger
Maison de l'Etudiant - Scolarité Centrale - 1, rue Alfred Werner - 68093 MULHOUSE CEDEX - Tél. 03 89 33 66 32