fiche d`engagement tan-field-trial d`initiation

FICHE D'ENGAGEMENT
TAN-FIELD-TRIAL D'INITIATION- CONFIRMATION
TROUVILLE-ALLIQUERVILLE LE 1ER SEPTEMBRE 2012
Nom du chien et affixe : ............................................................................Sexe..............
Date de naissance : ..................No LOF : .....................N° Tatouage : ...........................
Propriétaire : ..................................................................Téléphone : ..............................
Adresse : ..........................................................................................................................
Inscription : TAN
OUI
NON
FIELD-TRIAL
OUI
NON
CONFIRMATION
OUI
NON
OUI
NON
Cotisation CEB 2012 effectuée
(Ne pas oublier sa carte d'adhérent)
Responsabilité : les propriétaires, présentateurs et toutes les personnes les accompagnant
sont responsables des accidents, dégradations qu'ils commettraient. L'engagement à ces
épreuves implique qu'ils renoncent à tout recours contre le CEB et ses organisateurs.
Signature
Engagements : TAN
Nombre de chiens................................x 25 euros..................=............euros
FIELD-TRIAL
Nombre de chiens................................x 25 euros..................=............euros
Adhésion CEB 2013 : (33euros, la cotisation est obligatoire pour la
confirmation, elle ouvre droit à deux revues par an)...........................................=............euros
Inscriptions aux repas :
Nombre de repas adulte(s)...........................x 14 euros.;................=............euros
Nombre de repas enfant(s) (-12ans).............x 10 euros.................=...........euros
Aucune inscription pour les repas ne sera acceptée le jour même.
TOTAL =...........euros
Clôture des inscriptions : samedi 25 août 2012
Libellez les chèques à l'ordre du « Club de l'Epagneul Breton Michel CANAC » et
envoyez l'ensemble à : Michel CANAC
492, route de Fréville
76190 Carville la Folletière
Tel : 02-35-91-37-59 e-mail : [email protected]
Ne pas oublier les papiers du chien le jour de la présentation