formulaire de demande de subvention departementale 2015

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION
DEPARTEMENTALE 2015
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, par courrier, en un
exemplaire, à l’adresse suivante :
Monsieur le Président du Conseil Général - Hôtel du Département de la Moselle
Direction des Sports et de la Jeunesse
1 rue du Pont Moreau – BP 11096
57036 METZ Cedex
SUBVENTIONS D’EQUIPEMENT AUX ASSOCIATIONS
SPORTIVES ET/OU SOCIO-EDUCATIVES
IDENTITE DE L’ASSOCIATION
Nom de l’association :
de l’association :
Adresse du siège social :
Fax de l’association :
Code Postal :
Courriel :
Commune :
Site internet :
Fédération d’affiliation :
Code Tiers (facultatif) :
A REMPLIR UNIQUEMENT EN CAS DE PREMIERE DEMANDE DE SUBVENTION AU CONSEIL GENERAL
ère
1
inscription au tribunal le -----/------/---------de-----------------------------N°----------------------------------------------
N° d’Agrément ministériel le -----/------/---------de-----------------------------N°---------------------------------------------N° de SIRET : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour les premières demandes de subvention : les statuts de l’association, une copie du récépissé d’inscription au tribunal d’instance, une
copie de l’agrément ministériel ainsi que le numéro de SIRET.
COMPOSITION DU BUREAU
FONCTION
NOM – PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
PRÉSIDENT
SECRÉTAIRE
TRÉSORIER
RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE
COLLER ICI :
Le relevé d’Identité Bancaire ou Postal ouvert au nom de l’association ou du Comité Départemental
PIÈCE INDISPENSABLE À L’INSTRUCTION DU DOSSIER
VEILLEZ A RESPECTER LA DATE LIMITE DE DEPOT DE DOSSIER : 15 NOVEMBRE 2014
Conseil Général Moselle - Demande de subvention d’équipement DSJ 2015 – www.cg57.fr
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ACHAT DE MATERIEL
Les dossiers doivent être complets et déposés impérativement au 15 novembre 2014
(cachet de la poste faisant foi)
Le courrier accusant réception de votre demande ne vaudra pas accord de subvention
Les dépenses ne devront pas être engagées avant la décision d'attribution de subvention
par le Conseil Général
DESCRIPTION DE LA DEMANDE :
LOCALISATION DU MATERIEL OU DES TRAVAUX (ex : Stade de X, A) :
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL :
FINANCEURS
Fonds propres associatifs
Montant attendu
Emprunt (1)
Commune
Conseil Général
Etat (CNDS)
Autres (précisez) :
TOTAL TTC
%
100 %
(1) Le cas échéant, le Conseil Général se réserve le droit de demander des documents complémentaires
LISTE DES PIECES INDISPENSABLES A JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE : (2)
- Note d'opportunité de la demande
- Délibération du Bureau signée par ses membres
- Devis détaillé (hors taxes et TVA apparente)
- Rapport d'activité, derniers comptes financiers et budget prévisionnel (sauf si déjà transmis dans le cadre
d'une autre demande de subvention)
- Copie de la dernière inscription au Tribunal d'Instance à jour de toutes modifications
(changement de Président, etc.)
- Attestation d'affiliation à une Fédération agréée auprès du Ministère de la Jeunesse et des Sports.
(2) Eléments complémentaires pouvant être sollicités : projet associatif, publics ciblés, viabilité économique du projet, état de
trésorerie, C
Fait à
le
Le Président ou la Présidente de l’association, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés
ci-dessus,
(Cachet de l’association)
(Nom et Signature du Président)
RENSEIGNEMENTS :
℡ : 03.87.65.86.74
Conseil Général Moselle - Demande de subvention d’équipement DSJ 2015 – www.cg57.fr
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