MODÈLE DE RECOURS CONTENTIEUX à recopier sur papier libre

MODÈLE DE RECOURS CONTENTIEUX
à recopier sur papier libre
……………………….…………………..…………,
, le ……….…………………..…………. 200………..
Lettre recommandée (avec accusé de réception)
Monsieur le Greffier du tribunal départemental
des pensions de…….…………………..………………………………….……
Monsieur le Greffier,
Je soussigné ..............................................................................................................demeurant à .................................................................
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déclare par la présente me pourvoir contre
l'arrêté (1) n°….…………………..………………………………………..…………….… du ….…………………..………………..………………………….… qui
m'a été notifié le ….…………………..………………………………….….
Le présent pourvoi est engagé pour les motifs suivants : (bien préciser les motifs à peine de
non recevabilité)
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Conformément à l’article L104-1 du Code des pensions militaires d’invalidité - article 8 du
décret n° 59-327 du 20 février 1959 modifié, je demande à Monsieur le président du tribunal
de bien vouloir m'accorder le bénéfice de l'assistance judiciaire et qu'il me soit désigné un
avocat d'office (ne pas porter cette dernière mention si l'appelant a un avocat attitré).
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Greffier, l'expression de ma considération très distinguée.
Signature
Nota bene : - Le recours devant le tribunal est formé par lettre recommandée adressée au greffier du
tribunal des pensions dans le délai de six mois, à peine de déchéance, à dater de la réception de la
notification de pension ou de la notification de rejet.
- La requête au tribunal doit être accompagnée des photocopies de la notification, du certificat
d'inscription au grand livre de la dette publique et de la fiche descriptive des infirmités.
(1) - Le numéro et la date de l'arrêté figurent sur le certificat d'inscription.