Inscription Karate´ 2016-2017

Dossier d’inscription 2016-2017
AS Mantaise section Karaté
Affilié FFKAMA (Fédération Française de Karaté des Arts Martiaux Affinitaires)
[email protected]
Président : Steve LAUBIGNAT
Gymnase *
NOM
FICHE INSCRIPTION - SAISON 2016-2017
SOUQUET
_______________________________________________________
DANTAN
Sexe : M
F
Prénom : ______________________________________________________
Né (e le : _______________________ à : _______________________________________ Age : _______________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville ________________________________________________
Tél : __________________________________
Portable
___________________________________
Adresse email : ____________________________________________
Je soussigné ______________________________________________________(nom de l’adhérent ou du responsable légal) déclare
avoir pris connaissance et accepter les garanties et montant proposés par les assurances souscrites :
-
par ma licence assurance en première ligne (FFKAMA)
par l’assurance RC de l’ASM souscrit auprès de AXA sous le n° 00100000343752087 par défaut.
Je prends acte de ma possibilité de souscrire des garanties individuelles supplémentaires qui resteront à mon appréciation et à ma
charge.
Fait à Mantes, le :
Signature :
Pour l’inscription d’un enfant mineur, celui-ci devra être accompagné par un des parents ou de son représentant légal.
Autorisation Parentale (pour tout mineur)
Je soussigné Père, Mère, Tuteur : ______________________________________________________________________
Demeurant à : ______________________________________________________________________________________
Autorise mon fils, ma fille : _____________________________________________________
A pratiquer le karaté au sein de la section AS MANTAISE KARATE et à appliquer le règlement qui m’a été remis concernant la
section.
Fait à Mantes, le :
Signature :
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L’adhérent qui ne sera pas à jour de ses cotisations et qui n’aura pas remis son bulletin d’inscription ne sera pas admis aux
cours d’entraînement Karaté . (licence obligatoire )
Liste des documents à fournir impérativement pour validation de l’inscription :
certificat médical (obligatoire) ou photocopie du passeport sportif avec tampon du médecin
licence complétée « lu et approuvé » et signée (à détacher dans le livret qui vous est remis à l’inscription)
photo (mettre le nom de l’adhérent au dos)
chèque(s) à remettre le jour de l’inscription pour le montant total de la cotisation annuelle (possibilité de faire 3 chèques,
dont le 1er chèque sera encaissé dès l’inscription. Si plusieurs inscriptions d’une même famille : Le chèque du montant total des
licences sera établi et encaissé à l’inscription) – SVP : n’inscrire aucune annotation au dos des chèques, indiquer
uniquement la date de remise souhaitée (ex : 31/12/2016)
1 enveloppe timbrée
accusé de réception du règlement intérieur signé pour tout nouvel adhérent ou son représentant
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Cadre réservé aux membres du bureau (gestion de l’inscription)
Montant Total de la cotisation à régler : ________________________________________________________________
RESTE A REGLER :
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Coupons Sport :
oui
Montant : ________________
Observations divers / Commentaires / calcul de la cotisation (si cas particulier)
Tout dossier incomplet sera retourné à l’adhérent