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LES JUSTIFICATIFS À FOURNIR POUR REMBOURSEMENT
Justificatifs Soins courants
Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant* sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
Justificatifs
• consultations, visites, actes médicaux
• auxiliaires médicaux
• médicaments
• analyses
• radiologie
• soins dentaires
• inlay onlay*
• appareillages et prothèses (autres que dentaires) dont
prothèses mammaires et capillaires
• prothèses auditives
• transport*
• cure thermale (forfait thermal / surveillance médicale)
Décompte du régime obligatoire*
En cas de tiers payant* sur la part du régime obligatoire*
uniquement, décompte du régime obligatoire* + facture
détaillée et acquittée
• cure thermale (hébergement)
Décompte du régime obligatoire* + facture + accord ou
refus de prise en charge du régime obligatoire*
• achat fauteuil roulant
Décompte du régime obligatoire* + facture des frais réglés
Le décompte du régime obligatoire* n’est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission*.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
Justificatifs
• ostéopathie
• chiropractie
• pédicure
• ostéodensitométrie
• consultations diététiques
• certificat médical sportif
• holter tensionnel (pose et dépose)
Facture acquittée du praticien
• médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance
• tests de grossesse et d’ovulation
• vaccins* et traitement anti-paludéen
• dépistage des infections urinaires
• test pour le dépistage des allergies aux protéines du lait de
vache chez l’enfant
• substitut lait maternel
Facture du pharmacien
• médicaments prescrits non pris en charge par le régime
obligatoire*
• sevrage tabagique prescrit
• crèmes solaires prescrites
• autotensiomètre
Ordonnance + facture du pharmacien
• housses et oreillers antiacariens
Facture d’achat du pharmacien ou du magasin spécialisé
• préservatifs
Facture d’achat
er
• formation aux gestes de 1 secours
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Facture acquittée + photocopie du diplôme
Justificatifs Hospitalisation
Prestations prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
Justificatifs
• soins / honoraires
• frais de séjour*
• transport*
Facture acquittée des frais engagés et décompte du régime
obligatoire*
Le décompte du régime obligatoire* n’est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission*.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
• forfait hospitalier*
• chambre particulière*
• frais d’accompagnant*
• aide à la conception
• prime d’adoption
Justificatifs
Facture acquittée de l’établissement hospitalier
Tout justificatif d’adoption
Justificatifs Optique
Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant* sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
• lunettes
• lentilles*
Justificatifs
décompte du régime obligatoire* + justificatif d’évolution
de la vue en cas de renouvellement de l’équipement dans
une période inférieure à 2 ans pour un adulte (+ de 18 ans)
en cas de tiers payant* sur la part du régime obligatoire*
uniquement, idem ci-dessus + facture détaillée et acquittée
Décompte du régime obligatoire*
En cas de tiers payant* sur la part du régime obligatoire*
uniquement, décompte du régime obligatoire* + facture
détaillée et acquittée
Le décompte du régime obligatoire* n’est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission*.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
• lentilles*
• basse vision (achat loupe, monoculaire et binoculaire)
• chirurgie réfractive* / implants oculaires*
Justificatifs
Facture de l’opticien
Facture de la clinique
Justificatifs Dentaire
Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant* sur la part complémentaire :
Prestations prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
• couronnes et bridges
• prothèses amovibles
• orthodontie*
Justificatifs
Décompte du régime obligatoire*
En cas de tiers payant* sur la part du régime obligatoire*
uniquement, décompte du régime obligatoire* + facture
détaillée et acquittée
Le décompte du régime obligatoire* n’est pas nécessaire si vous bénéficiez de la télétransmission*.
Prestations non prises en charge par le régime obligatoire*
Nature de la prestation
• autres prothèses
• implants (racine)
• orthodontie*
• parodontie
Justificatifs
Facture du praticien
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