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RALLYE PERCE NEIGE de Maniwaki
Février/February 2016
ACCRÉDITATION PRESSE/Press accreditation form
MEDIA
Titre/Title:…………………………………………………………………………………………………..
Rédacteur en chef/Editor: ………………………..…..………………………………
Adresse/Address: ……………………………………………………………………………………………..
Code Postal/Postal Code……………………………...
Ville/Town: ………………………………….Prov.:......................Pays/Country ...................................
C o u r r i e l / E m a il: …………..........…………..………………………...
Tél: ………………………………………………... Fax : ………………………………………………..
DESIGNATION*
1
2
3
4
PRESSE MAGAZINE
SITE INTERNET
PRESSE LOCALE / REGIONALE
PRESSE SPORTIVE
TELEVISION / RADIO
PRESSE MULTIMEDIA
5 VIDEO
6 AGENCE PHOTO / DE PRESSE
7 Autre :……………………………………………
* Encerclez la mention/Surrounded the mention
ACCREDITATION
Personne présente au rallye/
Person at the rally
NOM/Name : ………………………………………………………………………………………………
PRENOM/First name:…………………………………………………………………..................…………
Fonction/Function:………………………………………………………………………………………….….
Adresse/Address :……………………....................................................................................................
Ville/Town : ……….……………………………………………………………………………………………
Tél /Tel:..…………………………………..
Cellulaire/mobile:……………………………..……………
Mail:……………………………………………….
Fax:……………………………..………………....
La signature de ce formulaire indique que le requérant, décharge de toutes responsabilités les
organisateurs. Le port du dossard et le respect des indications des officiels est obligatoire.
L’organisateur se réserve le droit de refuser une accréditation sans en donner les raisons. Toute
demande incomplète sera refusée. / Signing this form indicates that the applicant disclaims any responsibility organizers. Wearing the bib and compliance with official guidance is required. The organizer reserves the right to refuse accreditation without giving reasons. Incomplete applications will be rejected. Date : …………………………............
Signature :
-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ Merci de retourner ce formulaire avant le 1 février à / Return this form before feb 1 to :
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Site Internet/Web site : www.rallyeperceneige.com