Questionnaire sur la mauvaise haleine

Cliniques universitaires pour
la médecine dentaire à Bâle
Prof. Dr. med. dent. Andreas Filippi
Questionnaire sur la mauvaise haleine
1. C o m m e n t s a v e z - v o u s q u e v o u s
avez une mauvaise haleine?
O Comportement non verbalisé d’autres personnes
O Quelqu’un me l’a dit
O Je le sais tout simplement
2. Q u a n d a v e z - v o u s p o u r l a
O il y a ....... ans
prem ière fois constaté que vous
O il y a ....... mois
avez une mauvaise haleine ?
O il y a ....... semaines
3. Q u e l l e e s t l ’ i n t e n s i t é ,
O forte
selon vous, de votre
O moyenne
mauvaise haleine ?
O légère
4. E n u m é r e z d e s s i t u a t i o n s p e n d a n t
lesquelles vous avez pris conscience
d’avoir une mauvaise haleine:
5. Q u e l e s t v o t r e n i v e a u d e s t r e s s ? O très élevé
O élevé
O moyen
O faible
6. A q u e l m o m e n t a v e z -
O après le réveil
vous plus souvent et
O lorsque j’ai faim ou soif
plus intensément une
O quand je suis fatigué(e)
mauvaise haleine?
O toute la journée
O pendant le travail
O quand je parle à d’autres personnes
O autres.............................................................
7. A q u e l l e f r é q u e n c e a v e z - v o u s
une mauvaise haleine?
O une fois par mois
O une fois par semaine
O chaque jour
O toujours
8. F u m e z - v o u s ?
O Non
O Oui, ....... cigarettes par jour
9. Q u e l l e e s t v o t r e p r o f e s s i o n ?
10. V o t r e a c t i v i t é p r o f e s s i o n n e l l e
O Oui
vous stresse-elle?
O Non
11. C o m b i e n d e f o i s p a r j o u r v o u s
brossez-vous les dents ?
..........
12. S a i g n e z - v o u s d e s g e n c i v e s ?
O Oui
fois par jour
O Non
13. V o y e z - v o u s u n l i e n e n t r e
votre travail et la mauvaise
O Oui
O Non
haleine?
14. D é c r i v e z v o t r e m a u v a i s e h a l e i n e a v e c
autant de détails que possible
(exemples: amère, acide, pourrie, florale, fruitée,
ail, fécale, rance, puante, sucrée,…):
15. V o t r e m a u v a i s e h a l e i n e a - t - e l l e
une influence sur votre vie
p r i v é e o u s o c i a l e ? Si oui, laquelle?
16. A q u e l l e d i s t a n c e s e r e n d - o n
com pte de votre m auvaise
haleine?
O 30 centimètres
O un mètre
O plus d’un mètre
17. C o n s t a t e z - v o u s d e s d é p ô t s s u r
votre langue?
O Oui
18. U t i l i s e z - v o u s d u f i l d e n t a i r e ?
O Non
O Non
O Oui, ......... fois par ............................
19. U t i l i s e z - v o u s d e l ’ e a u d e n t a i r e ?
O Non
O Oui, ......... fois par .......................
Nom de l’eau dentaire:
20. A v e z - v o u s d e s a l l e r g i e s ?
O Non
O Oui, contre .......................................................
21. Ê t e s - v o u s s o u v e n t e n r h u m é ( e ) ?
Vous mouchez-vous souvent?
22. S o u f f r e z - v o u s d e t e m p s à a u t r e
de sécheresse buccale ?
O Non
O Oui
O Non
O Oui, .......... fois par .............................
23. P e n s e z - v o u s a v o i r u n e m a u v a i s e O Non
haleine en ce m om ent?
24. P r e n e z - v o u s a c t u e l l e m e n t l e s
m édicam ents suivants ?
O Oui
O Antibiotiques
O Spray contre l’asthme
O Moyens contre l’acidité gastrique
O Antidépresseurs
O Autres médicaments:
25. S e l o n v o u s , d ’ o ù p r o v i d e n t v o t r e
O de la bouche
mauvaise haleine ?
O du nez
O des deux
26. S e l o n v o u s , q u e l l e s s o n t l e s
causes responsables de votre
mauvaise haleine:
27. C o m m e n t a v e z - v o u s l u t t é c o n t r e
la mauvaise haleine jusqu’à
présent ?
O je n’ai rien fait
O eau dentaire
O chewing-gums
O „bonbons“
O en évitant certains aliments.
Lesquels: .............................................
O autres: ............................................
28. A v e z - v o u s d é j à c o n s u l t é
d‘autres médecins à cause de
O Non
O Oui
v o t r e m a u v a i s e h a l e i n e (par ex.
dentiste, médecin de famille, médecin
ORL)?
29. S i o u i , q u a n d ? ...................................
O Dentiste
30. S i o u i , q u e l ( s ) m é d e c i n ( s ) :
O Médecin de famille
O Médecin ORL
O Interne
O Autre médecin: ..................................................
31. Q u ’ e s t c e q u i a é t é e n t r e p r i s
chez ce(s) médecin(s) contre
votre mauvaise haleine ?
O Examen de la bouche
O Examen de la gorge
O Examen des sinus
O Examen de l‘estomac
O Analyse du sang
O Radios
O Gastroscopie
O un traitement dentaire
O Autres: ...................................................
32. C e s m é d e c i n s v o u s o n t - i l s
prescrit des médicaments ou
d’autres préparations ?
O Non
33. S i o u i , l e s q u e l s ?
O antibiotiques
O Oui
O médicaments contre l’acidité gastrique
O eau dentaire
O pastilles à sucer
O Autres: .........................................................
34. V o t r e m a u v a i s e h a l e i n e a - t elle également été traitée
O Non
O Oui
chez un médecin alternatif ou
h o l i s t i q u e (Chiropracteur,
Homéopathie)?
...................................................................................
35. S i o u i , quel genre de traitement?
........................................................
36. A v e z - v o u s d é j à e u u n e d e s
maladies ou un des
problèmes suivants?
O inflammation du nez, des sinus
O maladie du nez
O problèmes d‘estomac
O maladie des poumons ou des bronches
O maladie du foie
O sècheresse buccale
O maladies psychologiques
O Autres: .........................................................
37. F a i t e s - v o u s u n r é g i m e s p é c i a l ?
O Non
O Oui, à savoir ...................................................
38. A v e z - v o u s u n d e s p r o b l è m e s
O J’évite de parler à d’autres personnes
suivants à cause de la mauvaise
O Je suis gêné lorsque quelqu’un s’approche de
haleine?
moi
O Je n’aime pas rencontrer d’autres personnes
O Je ne peux pas avoir de relation proche avec des
personnes
O Les autres personnes m‘évitent
O Autres..................................................
O Non, je n’ai aucun de ces problèmes
39. L a r é a c t i o n d ’ a u t r e s
personnes par rapport à votre
O Non
O Oui
mauvaise haleine vous a-t-elle
touché?
...................................................................................
.................................................................
41. ê t e s - v o u s c e r t a i n ( e ) q u e
cette réaction a été
déclenchée par le problème
de votre haleine?
O Non
O Oui