Mauvaise haleine – cause, diagnostic et thérapie

Pratique quotidienne · formation complémentaire
Mauvaise haleine –
cause, diagnostic
et thérapie
Alexandros Stassinakis1, Burkard Hugo2 und Peter Hotz1
Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und
Kinderzahnmedizin der Universität Bern
2 Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
der Universität Würzburg/Deutschland
1
La mauvaise haleine est un
problème fréquent mais
tabou de la population. La
cause prépondérante se
trouve dans la cavité buccale et plus spécialement
dans les composés sulfureux des accumulations sur
la langue. Le traitement est
donc dans les mains du médecin-dentiste. Le présent
article synoptique montre
les causes possibles, les
moyens actuels de diagnostic et les débuts possibles
de thérapie. Une intégration du traitement de la
mauvaise haleine dans la
vie quotidienne est ensuite
présentée dans un concept
qui a fait ses preuves cliniquement.
Mots clés: halitose, langue
Adresse pour la correspondance:
Dr méd. dent. A. Stassinakis
Freiburgstrasse 7
3010 Berne
Tél. 031/632 25 80
E-mail: [email protected]
Adapté par M.-H. Lafitte et A. Kieser
Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 227)
Introduction
La mauvaise haleine (synonymes: halitose, bad breath, Foetor
ex ore, Oral Malodor) était déjà mentionnée dans les écrits antiques et traitée avec différentes teintures et produits de rinçage
(ROSENBERG 1996). Mais c’est seulement au cours de ces dernières années que le problème a fortement touché l’intérêt
public, surtout aux USA. Ce phénomène a donc sensibilisé les
médecins-dentistes (NACHNANI 1999). Une enquête de la communauté américaine des médecins-dentistes (ADA) effectuée
en 1995 a révélé que 40–50% des médecins-dentistes étaient
consultés 6–7 fois par semaine, en premier lieu pour un traitement de la mauvaise haleine (ADA 1995). Il en est résulté la création des «Fresh Breath Clinics» dans toutes les grandes villes des
USA. En Suisse et en Europe, le problème est encore à peine reconnu du point de vue dentaire. On peut néanmoins supposer
que la population vienne tôt ou tard nous consulter pour nous
demander de traiter la mauvaise haleine. Le diagnostic et le traitement de l’haleine ne font malheureusement pas encore partie
du curriculum ni dentaire, ni médical. Ceci a conduit à ce que la
majorité des patients et aussi de nombreux médecins-dentistes
et médecins croient que la cause principale doit être recherchée
dans le système digestif, dans une perturbation du métabolisme
ou dans le nez. Ceci est possible mais généralement, l’origine de
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la mauvaise haleine est buccale. Différentes études ont montré
dès les années soixante et soixante-dix que dans 85 à 90 pourcent des cas, la mauvaise haleine était la conséquence de la décomposition bactérienne des matières organiques de la cavité
buccale et de la langue (TONZETICH et al. 1967, TONZETICH 1978).
L’objectif de cet article est de donner une vue d’ensemble sur les
connaissances actuelles ainsi que sur l’étiologie, le diagnostic et
le traitement de la mauvaise haleine.
Causes
Causes buccales
Différentes études scientifiques ont montré que la majeure partie des causes de la mauvaise haleine était la conséquence de la
décomposition des substances organiques de la salive, des débris alimentaires, des cellules épithéliales exfoliées par les bactéries anaérobies gram négatives. Les acides aminés sulfurés
développent lors de la décomposition de l’hydrogène sulfuré,
du méthylmercaptan et du sulfure de diméthyle. Ces composés
sulfurés volatiles (CSV) jouent un rôle essentiel dans l’apparition d’une mauvaise haleine et sont également désignés par
«Volatile sulphur compounds» (VSC) (TONZETICH 1977, PERSSON
et al. 1990, PRETI et al. 1992, ROSENBERG & MCCULLOCH 1992,
YAEGAKI & SANADA 1992).
Halitose
De nombreuses études ont montré une corrélation entre la
mauvaise haleine, l’hygiène buccale et les maladies parodontales (TONZETICH 1978, KOSTELC et al. 1984, YAEGAKI & SANADA
1992, COIL & TONZETICH 1993, SODER et al. 2000). Une bonne hygiène buccale régulière et des nettoyages professionnels permettent de réduire les CVS. La concentration en CVS a été corrélée avec le nombre de poches saignantes et le degré de gravité
de la maladie parodontale (TONZETICH 1978,YAEGAKI & SANADA
1992). Il a de plus été montré que les CSV avaient une influence
néfaste sur le parodonte (JOHNSON & TONZETICH 1992, RATIOCINER & JOHNSON 1999). D’autres études ont montré que toutes
les personnes avec une hygiène buccale insuffisante et une parodontite ne souffraient pas de mauvaise haleine et inversement. Il n’est ainsi pas possible de différencier par la mauvaise
haleine les personnes avec parodontite des personnes sans parodontite (MIYAZAKI et al. 1995, BUSSY et al. 1994). SODER et al.
(2000) ont constaté que l’apparition d’une mauvaise haleine dépendait de l’hygiène buccale et de la fréquence des visites chez
le médecin-dentiste. Les patients présentant une parodontopathie et une mauvaise haleine avait du point de vue statistique
une affection plus importante que les patients sans mauvaise
haleine.
Différentes études ont établi que la langue était le premier «réservoir» de bactéries de la cavité buccale. Des estimations indiquent que 60% environ des micro-organismes se trouvent sur la
langue (GILMORE & BASHKAR 1972, JACOBSON et al. 1973, GILMORE et al. 1973, YAEGAKI & SANADA 1992, DE BOEVER & LOESCHE
1995). Les personnes souffrant de mauvaise haleine présentent
en général plus d’accumulations sur la langue que les personnes n’en souffrant pas. Ces accumulations sont constituées de
bactéries, de composants sanguins et salivaires, de débris alimentaires et de cellules épithéliales desquamées (fig. 1). Les
principales bactéries en présence sont les Treponema denticola,
Pyrphyromonas gingivalis et Bacteroides forsythus (TONZETICH
1977, DE BOEVER & LOESCHE 1995, SCULLY et al. 1997).
L’apparition de la mauvaise haleine peut avoir d’autres facteurs
comme causes, seules ou favorisantes. L’halitose peut apparaître
lors d’une diminution des sécrétions salivaires à la suite d’une
prise de médicament par exemple (EDGAR et al. 1994). Des muqueuses sèches peuvent entraîner la libération de putrescine et
de cadavérine. La mauvaise haleine est fortement corrélée à la
présence de ces amines biogènes (GOLDBERG et al. 1994). L’halitose peut également apparaître lors d’une alvéolite, d’une dentition difficile (Dentitio difficilis), d’une gingivite aiguë ulcéronécrosante, de même que lors de la présence de nombreuses
lésions carieuses ouvertes ou d’une langue noire villeuse (TONZETICH 1978, SCULLY et al. 1997, YAEGAKI & COIL 1999, SODER et
al. 2000).
Causes non buccales
Après les causes buccales, les affections ORL sont en deuxième
position, la plus fréquente étant la tonsillite chronique et la
sinusite chronique. L’apparition de la mauvaise haleine a également été décrite dans la littérature lors d’affections rares telles
que lors d’une sécrétion permanente (postnasal drip), en présence d’un corps étranger dans le nez, d’un carcinome de l’oropharynx, d’une angine Plaut-Vincent, de la maladie de Behçet,
d’une mononucléose ou d’une diphtérie (SHARMA 1984, LOVEWELL 1984, BENNETT 1988, ROSENBERG 1996, SCULLY et al. 1997).
L’estomac et les intestins sont généralement bien hermétiques,
aucune odeur ne peut ainsi atteindre la cavité buccale, excepté
chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque, d’un
reflux ou d’un diverticule (MADARIKAN & REES 1990, STEPHENSON
& REES 1990). Différentes études ont toutefois permis d’établir
une corrélation entre la présence d’Helicobacter pylori et une
halitose. La mauvaise haleine a pu alors être diminuée ou éliminée après un traitement par antibiotique (TIOMNY et al. 1992,
NORFLEET 1993, IERARDI et al. 1998).
L’odeur typique de l’ail est une conséquence du dégagement de
sulfures d’allyle-méthyle de l’ail dans l’air exhalé par les poumons. Elle peut être néanmoins renforcée par la présence de
CSV (composants sulphurés volatiles) (TAMAKI & SONOKI 1999).
La mauvaise haleine peut être également corrélée avec différentes affections systémiques. La plus connue est l’odeur d’acétone lors d’un coma diabétique. Le tableau I donne un synopsis
des affections systémiques connues jusqu’à présent, qui peuvent générer une mauvaise haleine (PRETI et al. 1997).
D’autres causes non buccales de la mauvaise haleine sont les
médicaments. Ceux-ci peuvent provoquer une halitose directement, par la formation de métabolites par exemple, ou indirectement, par une diminution de la sécrétion salivaire par exemple
(TONZETICH 1977, LU 1982, PRETI 1992, EDGAR 1994, SCULLY 1997).
Des valeurs nettement plus élevées de CSV ont été mesurées
dans l’air exhalé du matin, le jour de l’ovulation dans le cycle
menstruel des femmes (TONZETICH 1978).
Des facteurs favorisant la présence d’une mauvaise haleine sont
en outre la fumée, la respiration par la bouche, le ronflement, les
périodes de jeûne et le stress (LU 1982, PRETI et al. 1992, ROSENBERG 1996, SCULLY et al. 1997, NACHNANI 1999). Une forme spéciale de mauvaise haleine est l’halitose psychique – l’halitophobie. Les «halitophobiens» sont des personnes qui croient souffrir d’une mauvaise haleine insupportable pour les autres. Aucune mauvaise haleine n’est cependant détectable cliniquement. Le traitement de cette maladie psychique est très difficile
et doit être effectué par un psychologue ou un psychiatre (HAWKINS 1987, YAEGAKI & COIL 1999, SODER et al. 2000).
Diagnostic de la mauvaise haleine
Le traitement de la mauvaise haleine sera efficace uniquement
si les odeurs sont confirmées objectivement et si les causes peuvent être définies. Bien que la mauvaise haleine d’origine buccale soit en règle générale facilement identifiable, différents problèmes se posent en pratique. En premier lieu, la mauvaise
haleine fait toujours partie des sujets tabous. Le problème n’est
pratiquement pas abordé par les autres avec les personnes
concernées et ne l’est que rarement par les médecins ou par
les médecins-dentistes. Les personnes concernées sont ellesmêmes très gênées d’aborder ce problème – elles ne savent en
général pas à qui se confier. Si un patient se plaint d’une mauvaise haleine, il faut tout d’abord déterminer s’il y a vraiment
mauvaise haleine ou s’il s’agit d’une halitophobie.
Tab. I Récapitulation des métabolites possibles de l’air exhalé lors
de maladies systémiques (PRETI et al. 1997)
Affection
Métabolites décelables
Diabète mellitus
Urémie, insuffisance rhénale
Carcinome des voies
respiratoires
Maladies du foie
corps cétoniques
Diméthylamine, Triméthylamine
Acétone, méthyl cétone, propanol,
aniline, toluidine, tinidazol
hydrogène sulfuré, méthylmercaptan, sulfure de diméthyle, etc.
Triméthylamine
Trimethylaminurie
(odeur de poisson)
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Différentes méthodes peuvent être employées pour une appréciation objective de la présence d’une mauvaise haleine. Dans
les mesures appelées organoleptiques (ROSENBERG 1991, ROSENBERG & MCCULLOCH 1992, ROSENBERG 1996), la mauvaise haleine est estimée par le sens olfactif du médecin. Le patient doit
temporairement suivre certaines instructions (tab. II). L’air exhalé de la bouche est estimé à une distance de dix centimètres environ et classé (tab. III). Des échantillons de sources «suspectes»
de mauvaise haleine peuvent de plus être prélevés.
Différentes études ont montré que l’examen organoleptique –
bien que facile à réaliser – n’est souvent pas reproductible. En
effet, celui-ci dépend de l’estimation subjective de la personne
faisant l’examen (ROSENBERG ET AL. 1991, ROSENBERG & MCCULLOCH 1992, ROSENBERG 1996). Ce n’est en outre pas donné à tout
le monde de pouvoir «sentir» la mauvaise haleine d’un patient.
Des appareils de mesure de l’haleine, des halimètres, ont donc
été très tôt développés (ROSENBERG et al. 1991, ROSENBERG et al.
1991). L’halimètre (Interscan Corp., USA) ne mesure pas l’haleine mais est un moniteur de sulfures, qui mesure les CSV (composés sulfureux volatiles) en parties par milliard (en anglais:
partie par billion ppb) et édite un compte rendu. L’emploi en est
très simple. Le patient souffle dans une paille reliée à l’appareil
de mesure. Les valeurs VSC sont mesurées et représentées sur
papier ou visualisées longitudinalement sur le moniteur de l’ordinateur. Les concentrations en VSC inférieures à 100 ppm sont
considérées comme normales – mais elles sont situées sous le
seuil de la perception de l’odeur d’un nez humain. Une odeur
peut être en général sentie à partir d’une valeur de 100 ppm;
pour des valeurs entre 300 et 400 ppm, une mauvaise haleine
peut être généralement détectée à une distance de conversation. Les mesures par halimètre sont reproductibles et sont bien
corrélées avec les résultats des examens organoleptiques. Les
principaux avantages de l’halimètre sont le diagnostic des patients halitophobiens et le contrôle de l’évolution après une thérapie. D’autres études ont cependant montré que l’on ne peut
pas se fier uniquement à l’halimètre car différents facteurs, tels
que l’alcool, la température ambiante, l’humidité de l’air et
d’autres aspects peuvent influencer la mesure (ROSENBERG et al.
1991, SHIMURA et al. 1997).
Une autre possibilité de la détermination de la mauvaise haleine est l’autoestimation et l’interrogation auprès de personnes
de confiance (ROSENBERG et al 1995, MIYAZAKI et al. 1995, ROSENBERG 1996).
Thérapie de la mauvaise haleine
La thérapie de l’halitose est liée à la cause et se trouve dans la
majorité des cas dans les mains du médecin-dentiste. Dans le
cas d’une mauvaise haleine d’origine parodontale, une phase
d’hygiène par une hygiéniste dentaire doit primer. Les niches de
bactéries comme les lésions carieuses ouvertes, des obturations
et des couronnes défectueuses (bords saillants), doivent être éliminées. Une attention particulière doit être apportée à l’optimisation de l’hygiène interdentaire (TONZETICH 1976, TONZETICH
1978, RATCLIFF 1999, YAEGAKI & SANADA 1992, SODER et al. 2000).
Le nettoyage mécanique de la langue est d’une importance particulière dans la lutte contre la mauvaise haleine. Il existe pour cela des brosses ou des gratte-langue spéciaux. La langue doit être
maintenue avec les doigts ou un linge puis brossée ou raclée plusieurs fois, d’aussi loin que possible, de la partie postérieure vers
la partie antérieure (fig. 2). Cette méthode fait partie du programme journalier d’hygiène buccale des patients souffrant d’halitose.
La mauvaise haleine diminue ainsi en règle générale en quelques
jours (GILMORE & BASHKAR 1972, GILMORE et al. 19973, JACOBSON
et al. 1973, TONZETICH 1976, LU 1982, SCULLY et al. 1997, DELANGHE
et al. 1999, DELANGHE et al. 1999).
Tab. II Instructions que doit suivre le patient pour la mesure organoleptique de la mauvaise haleine (ROSENBERG 1991)
Quatre heures environ avant la consultation:
– ne plus rien manger ni boire
– ne plus pratiquer d’hygiène buccale
Le jour de l’examen:
– ne prendre aucun produit mentholé
– ne pas fumer, ne pas boire d’alcool
– ne pas employer de produit cosmétique (parfum)
Deux jours avant l’examen:
– éviter oignon et ail
Trois semaines avant:
– aucun traitement par antibiotique
Tab. III
Classement de l’intensité de l’odeur (ROSENBERG 1991)
Scientifique
Pratique
0
1
aucune odeur détectable
2
3
4
aucune odeur détectable
légère mauvaise haleine
détectable
moyennement forte
forte
extrêmement fétide
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légère mauvaise haleine
forte mauvaise haleine
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Fig. 4
leine.
Concept de diagnostic et de traitement de la mauvaise ha-
Halitose
En plus du brossage mécanique de la langue, qui semble être le
facteur le plus important pour une élimination durable de la
mauvaise haleine, différentes substances actives chimiquement
peuvent être employées, surtout pour une halitose très marquée. Les solutions de rinçage sont le plus fréquemment
conseillées dans la littérature. La chlorhexidine (0,1 ou 0,2%)
semble être un des produits les plus efficaces mais elle n’est
conseillée qu’au début pour la confirmation du diagnostic en
raison des effets secondaires. Outre la chlorhexidine, d’autres
solutions de rinçage telles que le chlorure de cétylpyridinium
(CPC), le peroxyde d’hydrogène, la listérine, le triclosan, des antibiotiques ou des préparations (par exemple: émulsion eauhuile avec 0,05 % de CPC) peuvent être employées, leur efficacité semble toutefois plus faible que celle de la chlorhexidine
(PITTS et al. 1983, GRIGOR & ROBERTS 1992, OGURA et al. 1992,
ROSENBERG et al. 1992, YAEGAKI & SANADA 1992, KOSLOVSKY et al.
1996, GREENSTEIN et al. 1997, QUIRYNEN et al. 1998). Outre les solutions efficaces de rinçage buccal scientifiquement bien documentées, d’autres produits peuvent améliorer l’haleine. Il a été
montré que l’emploi de dentifrice avec les mêmes substances
actives que les solutions de rinçage ou avec du bicarbonate de
sodium (également lors d’application directe sur la langue), de
pastilles à sucer et de chewing-gum permettait de réduire sur
une courte période la mauvaise haleine et les CSV (GREENSTEIN
et al. 1997). Des résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.
Le déroulement d’une séance de traitement de la mauvaise
haleine est expliqué plus en détail ci-après. Le concept se base
sur les procédures décrites dans la littérature (TONZETICH 1976,
LU 1982, HAWKINS 1987, PRETI et al. 1992, ROSENBERG et al.
1995, ROSENBERG 1996, DELANGHE et al. 1999, RATCLIFF & JOHNSON 1999, SODER 2000) et peut être facilement intégré dans la
proposition de traitement d’un cabinet. En général, nous rendons les patients attentifs, lors du contrôle annuel, à leur mauvaise haleine ou nous leur demandons s’il n’en souffrent pas.
Si les patients sont intéressés par de plus amples explications
et par une thérapie, nous leur remettons tout d’abord un questionnaire (fig. 3) à remplir à la maison et à amener à la prochaine consultation (modifié selon SIEMON 1999). Le questionnaire est utilisé pour l’évaluation des facteurs de risque et
permet au patient de faire une autoestimation du problème. La
suite du déroulement de la séance de traitement de la mauvaise haleine est représentée sur la figure 4. Le temps nécessaire
est en règle générale de 30 à 45 minutes.
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