Dépistage du SARM - CClin Sud-Est

Dépistage du SARM :
mise au point
Rémy Gauzit
Unité de réanimation St Jean
Hôtel Dieu - Paris V
Principes du dépistage des BMR
• Prélèvements destinés à rechercher certaines
bactéries de manière spécifique
• A opposer aux prélèvements cliniques à visée
diagnostique
• Ciblés sur les sites de colonisation :
- nez, plaies, rectum pour le SARM
- rectum pour les BLSE
- aisselles et rectum pour A. baumanii
• Utilisation de milieux sélectifs + ATB
• Sensibilité < 100 %
• Résultats : 1 à 3 jours
• Coûts élevé
Dépistage des BMR
• Fait partie de la prévention de la diffusion des
BMR
- signalisation
- mesures d’hygiène/isolement
- politique ATB
• Controversé
- recommandé CTINILS, sociétés savantes…
- discuté par d’autres
rapport coût/bénéfice
incertitude sur la stratégie
• Nécessité d’adapter les modalités à la situation et
aux ressources locales
Pourquoi le SARM ?
• Acquisition
- sélection sous ATB - diffusion clonale
+++
• Réservoir
- humain
- environnement
+++
+
• Transmission
- manuportée
- indirecte
+++
+
Colonisation à S. aureus
(population générale)
• Colonisation à Staphylococcus aureus
- 20 % de porteurs permanents
(seulement 3.5 % de SARM)
- 60 % de porteurs intermittents
(souvent alternance de souches différentes)
- 20 % de jamais colonisés
Risques et impact des SARM
• Diffusion extra-hospitaliére
(espèce commensale)
• Pression de sélection des ATB à large spectre
- sur les SARM traités (VISA-GISA)
- sur les autres espèces (ERV)
• Mortalité/morbidité des infections à SARM
• Coûts des infections à SARM
• Impact sur le taux des IN
Etat des résistances
S. aureus et méticilline (bactériémie)
27 %
EARSS annual report 2004. www.earss.rivm.nl
Etat des résistances en ICU
Résistance de S aureus à la méticilline dans les
prélèvements à visée diagnostique France /USA
Jarlier BEH 2003
CDC AM J Infect Control 20004
Prévalence du portage de SARM
en ICU/réanimation
Lepelletier AFAR 2006
SARM : relation colonisation/infection
Incidence en situation « endémo-épidémique » en réa
Population
Porteurs
Infectés
Brun-Buisson 1994
546
84 (15%)
31/84 (37%)
Mounier 1995
68
42 (68%)
17/42 (40%)
Pujol 1996
488
63 (13%)
24/63 (38%)
Du portage à l’infection en réanimation
Portage préalable
ou simultané (n)
Brun-Buisson 1994
Mounier 1995
Pujol 1996
ND
15/17 (88%)
18/24 (75%)
Délai portage/infect
(jours)
11.6 ± 9
ND
11.1 ± 13
2001; 344: 11-6
2 approches de la relation colonisation/bactériémie
• 219 pts bactériémie à S. aureus
ª prélèvement nasal
ª clone identique dans 82 % des cas
• 1 278 pts avec 1 640 S. aureus isolés dans le nez
ª 14 pts bactériémies à S. aureus
ª clone identique chez 12 pts (86 %)
Dépistage de SARM : Qui ?
Problème différent suivant « conditions »
• Rentabilité en fonction incidence des SARM
(analogie avec la DDS)
• Sans aucun doute efficace si précautions standards
respectées > 70 %
Dépistage de SARM : Qui en France ?
• Consensus relatif
- patients à risque de BMR par opposition à
tous les patients
- réanimation en priorité
• Les risques :
- tous types d’hospitalisation dans les 12 mois
- ATB antérieure (3 ou 6 mois ?)
- pathologies sous jacentes : le plus souvent
corrélées aux deux précédents
• Eude prospective, inclusion : tous les patients admis
A l’admission : écouvillonage nasal, cutané (5 sites)
ou de plaie
2 475 admissions chez 2 399 patients
• Portage de SARM connu : 95 admissions (3.9 %)
• Prévalence du portage : 6.9 %
• Rentabilité du dépistage (162 patients porteurs)
- portage connu
61 (38 %)
- prélèvement clinique +
30 (18 %)
- portage identifié par le dépistage seul
88 (54 %)
• Les FR isolés ne permettent pas de développer un
score spécifique, par manque de sensibilité
(aucun FR chez 7/43 pts colonisés et admis directement)
• Existence probable de risques locaux (écologie des
services d’amont +++) non pris en compte
Ð
pas de dépistage ciblé
Ð
nécessité de dépister tous les patients
Quand ? Comment ?
• A l’entrée puis 1/semaine : cas acquis versus
cas importés
Prévalence du portage de SARM
en ICU/réanimation
Lepelletier AFAR 2006
Duration of colonization with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus among patients in the intensive care unit :
implications for intervention
Ridenour GA, Wong ES, Call MA, Climo MW
March 2006
• Etude prospective, 720 pts inclus, unité de réa de 16 lits
- dépistage nasal dans les 48 h après admission
puis x 3/semaine
- isolement contact, pas de stratégie de décolonisation
• SARM : importés 11 % (50 % de transfert), acquis 2.5 %
• 48 % sont colonisés pdt leur séjour à l’hôpital
33 % ont des antécédents de colonisation connus
• Admissions pts SARM + associées avec :
- Ò durée hospit avant admission en ICU (p<0.001)
en ICU (p<0.001)
totale (p<0.001)
- Ò mortalité hospitalière (p<0.001)
• 23 % des J. hospitalisation en ICU = pts SARM +
Emergence de SARM communautaire
A L’Hôpital
Augmentation du
réservoir
Augmentation du risque
de transmission croisée
Intérêt dépistage / indicateur SARM
•
Pb concept souches importées vs souches acquises :
- risque de pénaliser les services accueillant
des pts infectés
- seul moyen de différenciation : dépistage
systématique du portage
- rapport coût/efficacité ?
- « discrimination » selon les moyens des services ?
- données épidémiologiques peu parlantes
variabilité +++ du % importé (nb de souches faibles)
corrélation cas importés/cas acquis
amalgane est-il vraiment pénalisant ?
Surveillance des BMR
(Hôtel-Dieu)
Répartition des BMR en acquis et importé dans l'hôpital
40
35
13
30
25
15
20
15
10
3
16
5
0
Importé
Acquis
3
SARM
27
17
12
EBLSE
PYOMR
ACASE
3
1
5
6
ACI
SM
1
EVANCO
EOH CLLIN Hôtel Dieu
Surveillance des BMR
(Hôtel-Dieu)
BMR acquises/importées responsables d'infections
nosocomiales acquises à l'Hôtel-Dieu
10
9
8
7
6
5
10
3
4
2
Acquis
1
6
3
Importé
3
3
1
1
0
SARM
EBLSE
PYOMR
ECASE
ACI
SM
EVANCO
EOH CLLIN Hôtel Dieu
Quand ? Comment ?
• A l’entrée puis 1/semaine : cas acquis versus
cas importés
• Combien d’écouvillon et de sites ?
Efficacité (dépistage + isolement)?
Coût/efficacité
(stratégie dépistage + isolement)
• 4 études : Jernigan 1995, Papia 1999
Chaix 1999, Lucet 2003
• Méthodologies « délicates »
- mesures des coûts de l’isolement et d’une infection
à SARM
- choix des cas contrôles
- hypothèses (nb de transmission et infection évitées
• MAIS les 3 études sont :
- cohérentes (coût de la stratégie et d’une infection)
- concluent à la rentabilité de la stratégie
Dépistage colonisation à SAMR
• En France :
- il faut dépister en réanimation
- il faut dépister tous les patients
• Mauvaise nouvelle : si on dépiste il faut isoler
•
Bonnes nouvelles :
1) ça ne change pas beaucoup/ce qui devrait être fait :
isolement = renforcement des précautions standards
(N appliqué a tous les patients)
gants si contact
blouse:masque selon les cas
2) la stratégie dépistage/isolement est rentable
Et du bon usage des ATB ?
Toujours….
Question subsidiaire :
Le SARM restera t-il un bon marqueur de BMR ?