HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE

HYGIENE RISQUES ET QUALITE
CHEZ LA PERSONNE AGEE
25 SEPTEMBRE 2007
Dr Daniel Talon / Besançon
Dr Géraldine Martin-Gaujard / Lyon
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Cas clinique N°1
Agent responsable et
pathogenèse
n 
n 
n 
n 
Bacille gram positif sporulé
Responsable de 15 à 25% des diarrhées post
ATB
Et plus de 95 % des CPM
1 ière cause des diarrhées infectieuses
nosocomiales
Infection digestive à CD dépend de 4 éléments associés,
concomitants ou successifs:
n  Diminution de la résistance à la colonisation par CD
induite par ATB
n  Acquisition d’une souche de CD
n  Sécrétion de toxines
n  Absence de réponses immunitaires
n  Seules les souches toxinogénes sont pathogènes
Formes cliniques
Diarrhées simples
La diarrhée est modérée et les signes généraux absents
Guérison en 3 jours dans 25% des cas après arrêt de
l’ATB responsable
CPM
7 à 9 % des ICD
Diarrhées liquides >à 7X par jour
Selles hétérogènes
Température (75 %)
CPM
n 
n 
n 
n 
n 
Douleurs abdominales ( 70%)
Hyperleucocytose
Déshydratation extracellulaire
Endoscopie présence de lésions aphtoides
jaunâtres éparses ou confluentes selon le
stade
Complication : choc septique et mégacôlon
toxique voire perforation colique
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Formes sévères: de 7 à 18%
Mortalité: 0.6 à 3%
Si complication:de 35 à 50%
Récidives: 20% dans les 2 mois liée à la
persistance de la souche sous forme sporulée
(50%)
Ou à une réinfection
Portage asymptomatique ou colonisation 3%
(souvent non toxinogéne)
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Mise en évidence des toxines dans les selles
(A et B)
Test de cytotoxicité (méthode référence) très spécifique
Tests immuno-enzymatiques: (30 min) Sensibilité de 52
à 95%
Détection des 2 toxines simultanées recommandée
Technique de biologie moléculaire
Mise en évidence de CD dans les selles
n 
Culture: 48 H
EN PRATIQUE
Le DG repose sur la mise en évidence de la toxine
B dans les selles ou la mise en évidence d’une
souche toxinogène
Isolement de la souche par culture : indispensable
pour le clone 027
Facteurs de risque
Mode de transmission
Contamination orofécale
Transmission manu portée ou à partir d’un
environnement contaminé
Autres facteurs de risque
Age sup à 65 ans
n  Prescription d’ATB (C3G, macrolides amox-ac
clav, C2G quinolones)
n  Tout ce qui modifie l’écosystème digestif
(Laxatifs ,IPP, ralentisseur du transit, anti acide, Xie)
n 
TRAITEMENT
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Arrêt de l’ATB responsable
Flagyl 1G/j
Ou
Vancomycine 0.5 à 2G/j
10 jours
Administration de pro biotique
Pas de TT chez les porteurs sains
CAS CLINIQUE
MDR 3 étages de 25 chambres
2ième étage: 6 cas de CD en 1 mois
n 
Mesures immédiates à mettre en place pour
la PEC et le contrôle
-Des cas-Des autres résidents
n 
Mesures de surveillance ,d’organisation, et
signalement
Mesure à mettre en place en cas
d’infection à CD
Patient infecté
Traiter le patient
Éviter le transport du patient
Prévention de la transmission croisée
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Précautions « contact » avec information des
soignants, des patient, de tous les
intervenants sur le risque manuporté
Signalisation claires sur les précautions
Isolement géographique , cohorting.
Renforcement de l’hygiène des mains (action
mécanique, gants)
Port des surblouses
Petits matériel de soins à usage unique
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Entretien des locaux
nettoyage, rinçage et désinfection à la javel
2.6% diluée au 1/5 ième ( 1 litre d’eau de
javel pour 4 l d’eau)
Utilisation de lavettes à usage unique
10 minutes de temps de contact
1 fois par jour
Gestion des déchets souillés sous emballage
clos et imperméable
Elimination circuit DASRI
Levée des mesures
Recommandations:
Nord américaines :dés que le patient est
asymptomatique
Québécoise :72 h après la fin de la diarrhée
Recommandations INVS : 48 h après la fin de
diarrhée
signalement
Si forme sévère ou épidémie :
Signalement CClin et à la DDASS
POUR LES AUTRES PATIENTS
Précautions standards
Faire un diagnostic rapide en cas de cas suspect
Éviter le contact avec le patient infecté
Politique du bon usage des ATB
• Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion
des infections à Clostridium Difficile dans les établissements de santé
• Annexe : Avis du CTINILS du 21 août 2006
• Conduite à tenir sur : diagnostic,investigation, surveillance, et principes de prévention
et de maîtrise des infections à Clostridium Difficile
(Source : l'InVS, site de l'Institut de Veille Sanitaire)
• Fiche technique
(Source : CCLIN Paris-Nord, site du Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales de
l'interrégion Paris-Nord)
vvv
CAS CLINIQUE N°2
ERV
Épidémiologie clinique des entérocoques
n 
n 
Commensal du tube digestif
Répartition des espèces
n 
n 
n 
n 
Physiopathologie
n 
n 
n 
n 
E. faecalis: 80 à 90%
E. faecium: 5 à 15%
Autres espèces: 5%
Flore endogène
Transmission croisée/manuportage
4ème place en France parmi les IN
Infection urinaire (morbidité), bactériémies et
endocardites (mortalité)
Épidémiologie de la résistance des
entérocoques
n 
Entérocoques naturellement résistants à de
nombreux antibiotiques
n 
n 
Céphalosporines, aminosides,
β-lactamines anti staph
Aptitude naturelle à acquérir des mécanismes
de résistance acquise
n 
n 
n 
Amino-pénicillines (PBP5)
Aminosides haut-niveau (enzymes)
Vancomycine 1987
Proportion de résistance à la vancomycine chez
les entérocoques, NNIS System, USA, 1989 2003
1ères recommandations
3ème rang des BMR
30
25
1er bilan
20
USI
NonUSI
15
10
5
France, 2005
Source : http://www.cdc.gov/
2003
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0
Avis du CTINILS 06/10/2005
Recommandations en l’ABSENCE DE CAS GROUPÉS d’infection ou de colonisation
Mise en place dans tous les ES d’un système de surveillance et d’alerte des EOH et CLIN à partir du laboratoire de bactériologie (dépistage dans les services à risques)
Signalement externe systématique (critère 1a = profil de résistance particulier)
Précautions standards et contacts
Précautions contact
BioneOoyage quotidien de l’environnement proche du patient
Isolement en chambre individuelle ou regroupement et sectorisation des patients
Réorganisation des soins et sectorisation des personnels paramédicaux
Recherche du portage dans les selles des patients « contact »
Information des professionnels de santé et du patient de son statut, et signalisation de ce portage lors des réadmission
Hygiène des mains/SHA
Politique de restriction raisonnée et efficace des antibiotiques)
Envoi des souches au CNR « mécanismes de résistances aux antibiotiques »
Identification patients et services à risques avec dépistage systématique à l’admission et hebdomadaire par écouvillonnage rectal
Identification des réadmissions des patients porteurs connus et isolement
Mise en place ou renfort des mesures de contrôle autour d’un cas (reco. pour la maîtrise des BMR)
Signalisation des patients porteurs Formation renforcées aux précautions standard et contact des personnels de transfert (ambulanciers, brancardiers)
Réduction du nombre d’admission des services touchés
Évaluation du respect de ces mesures
Prise en compte de la dimension régionale de la gestion de l’épidémie par un suivi de la situation (antenne CCLIN, DDASS, DRASS, ARH)
Limitation des transferts des patients colonisés ou infectés à haut risque de dissémination et information des établissements d’aval (connaissance des procédures de prévention de la transmission)
Restreindre au maximum l’usage de certains antibiotiques les glycopeptides, C3G, Imipénème et anti-­‐‑anaérobies
Avis du CTINILS 06/10/2005
DANS TOUS LES CAS
27. 
Ne débuter un traitement antibiotique que sur des arguments objectifs d’infection clinique à ERV Enjeux : ERV et mortalité
n 
Impact de la résistance sur la mortalité
Source
Mortalité (%)
MMWR, 1995
Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies)
Shay et al, JID, 1995
ERV
ESV
36,6
13,6
70,0
30,0
32,6
6,5
Salgado and Farr, ICHE, 2003
n 
n 
Méta-analyse
« Beaucoup d’études inadéquates, mais association des ERV
avec plus forts taux de rechutes, de mortalité et coûts. »
Questions : facteurs de co-morbidité,
fréquence des colonisations, mortalité attribuable ?
Émergence de VRSA?
n 
n 
A l’heure actuelle, le principal risque est
« le risque ERV »
Pas d’impasse thérapeutique en vue
n 
Antibiotiques actifs disponibles
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Rifampicine
Linézolide
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Minocycline
Gentamicine (en France)
Toutefois, la prudence est de mise…
Conclusion
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
ERV= BMR dont le réservoir est le tube digestif PORTAGE LONG
Clones épidémiogènes TRANSMISSION MANUPORTEE
HYGIENE DES MAINS (SHA)
Précautions STANDARD + CONTACT
Signalisation BMR
Éviter la propagation dans les autres établissements de santé …
CAS CLINIQUE
LS patient de 72 ans à j4 d’un retour de
l’hôpital avec SAD présente fièvre ECBU:
Entérocoque vanco R
Mesures pour la PEC
Du patient
Des autres patients
Organisation surveillance et signalement
Concernant le patient
n 
Précautions standards et contacts Dont
Hygiène des mains renforcée
Isolement
Signalisation
Explications
Durée : 2 prélèvements négatifs à 48 h d’intervalle
Pour les autres patients
Précautions standards
Dépistage des sujets contacts (selles)
organisation
Élimination des déchets
n 
DASRI (déchets d’activité de soins)
Vidange dans les toilettes avec des gants
n 
Prélèvement et analyses dans la chambre (gants)
n 
Stokage des déchets moins de 24 h
Circuit du linge
Pas d’entreposition dans la chambre circuit normal
Manipulation avec des gants
Vaisselle
Lavage des mains du patient ou SHA
Manipulation du plateau avec des gants et lave vaisselle
Sinon vaisselle à usage unique
n 
organisation
Nettoyage de la chambre
Quotidiennement selon la procédure en vigueur
Transport du patient
Gant et surblouse pour la manutention
Antisepsie des mains après manipulation
Envelopper le patient dans un drap propre
Désinfection du brancard
SIGNALISATION
Dossier patient/ infirmier
Équipe d’hygiène
CCLIN
DDass
Surveillance
De l’application des mesures d’hygiène
De la guérison
Du bon usage des ATB
Du nombre de cas d’ERV dans la stucture
SARM
ET DEPISTAGE
GENERALITES
n 
n 
n 
Les BMR concernent tous les types de
structures de soins
SARM :BMR la plus fréquente
Le dépistage des patients porteurs est intégré
dans le programme de lutte contre les BMR
de plus en plus d’établissements (indicateur)
Agent Responsable:SARM
n 
n 
n 
n 
n 
Cocci gram +
Flore normale de la peau et du nez
Impétigo, abcès, conjonctivite
Bactériémie, endocardite,ostéomyélite
Début de la résistance en 1960
Épidémiologie
Enquête RAISIN /IN 2003 Clin sud-est
SARM dans 31.9% des IN dont
27.9 % en court séjours (23.9 en réa)
56.2 % en Longs séjours
A L’HOPITAL
Dépistage Fortement recommandé par les CClin
Patients à risque de portage de BMR
n 
n 
n 
ATCD de colonisation et /ou infection à BMR
Patients mutés d’un service à risques (Réa,
USIC
Patients transférés d’un service à forte
prévalence(SSR SLD
A L’HOPITAL
n 
n 
Patients ayant une maladie chronique avec
hospitalisation et/ou antibiothérapie itérative
Patients ayant été hospitalisé dans une unité
à risque dans les 12 mois
HCL :quel dépistage à l’entrée
n 
n 
n 
Réa : tous les patients
Service à haut risque (chir spécialisée, brulés
hémato néphro..) seulement les patients à
risque élevé
Autres services, gériatrie..: Selon stratégie
locale d’établissement ou de service
EHPAD/ SLD
Le risque lié aux soins est différent car :
n  Peu de dispositif invasifs
n  mais nursing ++
n  Plus les patients seront fragiles et la structure
médicalisée plus on se rapprochera des
recommandations hospitalières
EHPAD/ SLD
Cibler certains patients:
§  ATB dans les 3 à 6 mois, venant de services à
risque, pathologies chroniques…
n  Réservoir important (40%)
n  Portage prolongé
n  Coût financier
n  Qui dit dépistage, dit isolement et
désinfection
EHPAD/ SLD
n 
n 
n 
Dans tous les cas respecter scrupuleusement
les mesures d’hygiène de base
Hygiène des mains, tenues professionnelles
et hygiène du patient
privilégier la socialisation des patients, pas
d’isolement géographique
CAS CLINIQUE
SLD sur 6 mois , 3 cas d’infections
urinaires à SARM
n  Intérêt du dépistage ?
n  Éléments à prendre en compte pour
l’intérêt du dépistage
n  Stratégie de dépistage
Cas clinique
n 
Vérifier si il s’agit d’une situation épidémique
(même type de BMR avec risque d’une transmission croisée)
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Étudier le nombre de SARM du service
Vérifier l’application des règles d’hygiène
standard
Hygiène des mains +++ bijoux
Coût et faisabilité
Préserver la socialisation du patient
patient en fin de vie
Cas clinique: Stratégie
n 
n 
n 
n 
n 
Cibler les patients à dépister
Prescription médicale
Informations les soignants et les patients
Ecouvillonage nasal (1 écouvillonnage pour
les 2 narines)
Travail en collaboration avec le labo de
bactériologie
Cas clinique
Définition des précautions à mettre en route
pour les patients infectés et les patients
contaminés
n 
n 
n 
n 
précautions contact en plus des précautions
standards
Décontamination des porteurs sains (mupirocine /
décontamination cutanée par antiseptique)
Faisabilité à grande échelle?
Surcroît de travail pour les soignants
Levée des précautions dés 2 prélèvements
négatifs à une semaine
Signalement et suivi