attestation sur l`honneur de non-perception de la CMU

Je, soussigné, ………………………………………………..
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boursier
boursier
boursier
boursier
boursier
de
de
de
de
du
l’échelon 4
l’échelon 5
l’échelon 6
l’échelon 7
Conseil Régional Midi Pyrénées pour les formations sanitaires et sociales
demande à bénéficier du PASS MUTUELLE ETUDIANT, accordé par la Région Midi-Pyrénées. Cette
aide s’appliquera sur le contrat Complémentaire Santé souscrit auprès de la Mutuelle Prévifrance.
J’atteste, par la présente, ne pas être bénéficiaire ni de la Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (CMU-C) ni de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS).
Fait à ………………………………………………. le .. / .. / ….
Signature