lettre de decharge - Dr Stella Alexandrian

LETTRE DE DECHARGE
Je soussigné(e), □ Monsieur □ Madame
Prénom: ...............................................
Nom : ...........................................................................
demande unilatéralement l’interruption du traitement
orthodontique de Nom : ........................................... Prénom : ................................................
après avoir été mis(e) en garde par le Docteur ALEXANDRIAN des conséquences fonctionnelles
et esthétiques de ce choix.
Paris le : .................................................
□
Monsieur .........................................
Signature :
□ Madame ......................................................