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MODELE D’UNE DECLARATION DE LISTE DE CANDIDATURES
POUR LE COLLEGE 4 « Anciens exploitants et assimilés »
(4 noms sur la liste dont 1 au moins de sexe différent)
(dans la mesure où les résultats des élections départementales le permettent)
Il s’agit d’un exemple de liste à déposer par le mandataire à la préfecture.
 Pour les femmes mariées, il est important de mentionner le nom de naissance suivi du
nom d’usage. INDIQUER le nom exact qui figurera sur les bulletins de vote.
ATTENTION le bulletin de vote ne devra pas comporter les mentions
Monsieur ou Madame (art. R. 511-37)
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Elections des membres à la Chambre Régionale d’Agriculture
Du Languedoc-Roussillon - Scrutin du 15 mars 2013
Collège 4 des «Anciens exploitants et assimilés»
Liste « Indiquer le titre de la liste »
(et le cas échéant l’organisation syndicale ou professionnelle au nom de laquelle elle se présente)
- Monsieur Nom, Prénom, sexe
commune d’inscription sur la liste électorale
- Madame Nom (de naissance) suivi du nom d’usage,
Prénom, sexe
commune d’inscription sur la liste électorale
NOM SUPPLEMENTAIRES :
- Monsieur Nom, Prénom, sexe
- Monsieur Nom, Prénom, sexe
commune d’inscription sur la liste électorale
commune d’inscription sur la liste électorale
Le ………………………………………………….
Signature du Mandataire