Nantes-2012-PENNETIER-Cardiologie

INSTITUT RÉGIONAL de FORMATION aux MÉTIERS de la
RÉÉDUCATION et de la RÉADAPTATION des PAYS de la
LOIRE
54 Rue de la Baugerie
44230 SAINT SÉBASTIEN SUR LOIRE
02 51 79 09 79 - 02 40 80 62 94
REEDUCATION IMMEDIATE APRES CHIRURGIE CORONARIENNE :
EVALUATION DES RESULTATS PAR LE TEST DE MARCHE DE SIX
MINUTES.
PENNETIER Mélanie
Année 2011-2012
Région Pays de le Loire
RESUME :
Introduction : Cette étude a pour but de déterminer si, en phase postopératoire d’une
chirurgie de pontage coronarien, la mise en place d’un protocole de kinésithérapie composé
d’exercices dynamiques améliore les capacités fonctionnelles des patients, évaluées au test
de marche de six minutes (TDM6). Matériel et méthode : 14 patients ont été inclus dans
l’étude et répartis dans un groupe témoin GT (n=6) qui a bénéficié de kinésithérapie
respiratoire (KR) et un groupe entraînement GE (n=8) qui a bénéficié d’exercices
dynamiques des membres inférieurs et de KR. L’évaluation des résultats a été réalisée par
le TDM6, et par un questionnaire créé pour le protocole. Résultats : Il n’y a pas de
différence statistiquement significative retrouvée dans la distance parcourue au TDM6 (GT :
278.2± 98.5m vs GE : 312.5± 61.3m). Le questionnaire indique une amélioration de l’état
général des patients du GE par rapport au GT. Conclusion : Le travail réalisé ne montre
pas d’augmentation statistiquement significative du périmètre de marche, bien que la
stimulation physique précoce après chirurgie coronarienne semble contribuer à
l’amélioration de l’état général du patient.
MOTS-CLES :
Pontage coronarien
Coronary artery bypass
Kinésithérapie mobilisatrice
Mobilizing physiotherapy
Kinésithérapie respiratoire
Chest physiotherapy
Test de marche de six minutes
Six Minute Walking Test
Sommaire
I.
INTRODUCTION .............................................................................................................. 1
1. Le pontage coronarien ................................................................................................. 2
1.1
Anatomie ............................................................................................................. 2
1.2
Physiopathologie de l’athérosclérose ............................................................. 3
1.3
La chirurgie par pontage et ses conséquences. ........................................... 4
2. L’exercice physique après pontage coronarien ..................................................... 10
2.1
Les bénéfices ................................................................................................... 10
2.2
L’effort physique en postopératoire immédiat ............................................. 11
II. Matériel et Méthode ....................................................................................................... 12
1. Patients ........................................................................................................................ 12
2. Protocole ...................................................................................................................... 13
2.1
Techniques respiratoires ................................................................................ 14
2.2
Techniques mobilisatrices .............................................................................. 15
2.3
Le test de marche de six minutes ................................................................. 16
2.4
Déroulement des séances ............................................................................. 17
3. Matériel ......................................................................................................................... 18
4. Analyse des données ................................................................................................. 18
III. Résultats .......................................................................................................................... 18
IV. Discussion ....................................................................................................................... 23
V. Conclusion ....................................................................................................................... 27
BIBLIOGRAPHIE
Annexe : Questionnaire patients
I.
INTRODUCTION
Les maladies cardio-vasculaires sont de plus en plus fréquentes dans les sociétés
industrialisées et sont la conséquence de nombreux préjudices altérant la qualité de
vie. Elles sont responsables de 30% des décès en France et représentent la part la
plus importante des dépenses de santé [1]. Avec 25000 actes par an en France, le
pontage coronarien est un phénomène de société non négligeable [2]. Le profil
déconditionné des patients a généré le développement de nombreux centres de
réhabilitation cardiaque (RC). La réadaptation des patients coronariens a
considérablement évoluée depuis quelques années. Dans la littérature internationale,
on constate une très grande variabilité des modalités de pratique de la RC. En
Australie et au Canada, la durée moyenne de la phase de réhabilitation est de 6 à 8
semaines, aux Etats-Unis elle dure en moyenne 12 semaines, alors qu’en France et
en Europe, celle-ci ne dure en moyenne que 4 semaines. Malgré cette
hétérogénéité, tous s’accordent à dire qu’elle est indispensable pour le patient.
L’amélioration globale de la qualité de vie, une meilleure santé physique et une
diminution de la morbidité/mortalité sont les gains que l’on peut mentionner.
Cependant très peu de patients bénéficient de cette rééducation puisque selon une
étude, moins de 20% des patients éligibles participeraient aux programmes de
rééducation [3]. La RC est présentée comme une rééducation pluridisciplinaire
comprenant 3 phases. La première est débutée à l’hôpital, la deuxième en centre de
rééducation, et la troisième correspond au suivi au long cours du patient. Si l’on en
juge par la quantité d’études et d’articles répertoriés dans la littérature, la seconde
phase représente la part la plus importante de la rééducation. Elle est basée sur un
réentraînement cardiaque, ainsi qu’une prise en charge psychologique et éducative
du patient [4]. Or, selon l’OMS, la phase 1 fait partie intégrante de la RC. L’objectif de
cette phase est de prévenir les conséquences physiques et psychologiques de
l’intervention. Dans le service de chirurgie cardiaque de Nantes, la phase aigue
postopératoire contient uniquement un programme de kinésithérapie respiratoire.
Aucun début d’activité physique n’est proposé au patient, avant leur entrée en
centre. Pourquoi ne pas débuter la rééducation physique dès la phase aigue
postopératoire, afin de faciliter la reprise des activités ? En effet, une expérience
australienne faisant marcher les patients dès le lendemain de la chirurgie cardiaque
a montré une augmentation significative du périmètre de marche à la sortie de
l’hôpital. Celle-ci s’est déroulée sur une période de quatre jours, avec la présence
d’un groupe témoin [5]. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité d’une
1
rééducation physique précoce par le test de marche de six minutes, à travers une
étude observationnelle se déroulant en phase aigue de chirurgie coronarienne.
1. Le pontage coronarien
1.1 Anatomie
Le cœur est un organe musculaire creux composé de trois structures spécifiques :

le myocarde est un muscle strié qui permet la contraction du cœur. Il est
régulé par le système sympathique et parasympathique.

L’endocarde, une membrane endothéliale qui tapisse la face interne du
myocarde.

Le péricarde qui recouvre la face externe du myocarde et rattache le cœur
aux autres organes.
Il se situe au milieu du thorax : entre les deux poumons, il repose sur le diaphragme,
de part et d’autre du sternum et de la colonne vertébrale. Il assure la circulation du
sang et permet l’apport de l’oxygène et des nutriments aux différentes cellules de
l’organisme. Le cœur est le moteur du système cardiovasculaire. Il est divisé en
deux parties qui ont chacune un rôle distinct. Le cœur droit reçoit le sang non
oxygéné par la veine cave, celui-ci est ensuite expulsé vers l’artère pulmonaire qui
véhicule le sang jusqu’aux poumons. Le côté gauche du cœur reçoit ensuite le sang
fraîchement oxygéné qu’il redistribue
dans tout l’organisme.
La vascularisation du cœur est assurée
par les artères coronaires, qui naissent
à la racine de l’aorte (figure 1). Elles
sont au nombre de deux et forment une
couronne autour du cœur, d’où leur
nom. L’artère coronaire droite, la plus
grande naît au niveau du sinus
coronaire droit, contourne le cœur et se
prolonge postérieurement par l’artère
interventriculaire
postérieure.
Elle
vascularise le ventricule droit, la paroi
Figure 1: les artères coronaires
inférieure du ventricule gauche et la
partie postérieure du septum interventriculaire (SIV). L’artère coronaire gauche naît
2
au niveau du sinus coronaire gauche et se divise rapidement en artère circonflexe et
en artère interventriculaire antérieure (IVA). L’artère circonflexe vascularise la paroi
latérale du ventricule gauche, et l’IVA vascularise la partie antérieure du SIV et la
paroi antérieure du ventricule gauche. Chaque coronaire donne naissance à des
branches collatérales, ce qui permet la vascularisation de chaque territoire du
myocarde [6]. La vascularisation cardiaque est caractérisée par le faible nombre
d’anastomoses entre les différentes branches coronaires. Or chacune d’entre elles
vascularise un territoire fermé, il n’y a donc pas de substitution possible en cas
d’absence d’irrigation d’une zone [7].
1.2 Physiopathologie de l’athérosclérose
Selon l’Inserm l’athérosclérose « se caractérise par le dépôt d’une plaque de lipides
(athérome) sur la paroi des artères, entraînant par la suite sa
lésion (sclérose). » [8]. Ce phénomène d’évolution lente,
entraîne l’obstruction des vaisseaux atteignant en premier lieu
les artères coronaires (figure 2). La plaque d’athérome se
développe au niveau de l’intima de l’artère par un remodelage
positif. La stase lipidienne au niveau de la paroi provoque le
rétrécissement de la lumière des vaisseaux. Ceci est la
conséquence d’une diminution du débit sanguin coronarien. Des
mécanismes compensateurs de dilatation de l’artère permettent
Figure 2: processus de
sténose artérielle
à la sténose de rester modeste pendant plusieurs années.
Lorsque le rétrécissement est trop important, il survient une inadéquation entre les
besoins et les apports en O₂ traduisant l’ischémie myocardique.
Celle-ci est d’abord silencieuse puis devient douloureuse, c’est l’angine de poitrine
ou angor stable. Elle se présente sous forme de douleur constrictive rétro-sternale
pouvant irradier le long du bras gauche, de la mâchoire, voir des omoplates et du
bras droit. Il est possible de stabiliser la lésion notamment grâce à la correction des
facteurs de risque cardio-vasculaires [9]. Il faut alors tenter de maîtriser :

L’hypertension artérielle

Le surpoids

La sédentarité

L’hypercholestérolémie

Le diabète

Le tabac
3
En cas de rupture de la plaque, un processus de coagulation se met en place,
aboutissant à la formation d’un thrombus obstruant partiellement l’artère : c’est
l’angor instable ; ou obstruant totalement l’artère : c’est l’infarctus du myocarde. Dans
les deux cas il est urgent de prendre en charge le patient chirurgicalement afin de
rétablir un débit sanguin suffisant et d’éviter la nécrose myocardique.
Les conséquences d’une sténose coronaire sont multiples et affectent la qualité de
vie du patient. Le diagnostic repose sur des examens médicaux comme la
coronarographie [10] et sur un examen clinique : douleur retro sternale constrictive
non permanente, (cède spontanément ou par prise de médicament : trinitrine®),
essoufflement à l’effort puis au repos lorsque la sténose est évoluée. Ces examens
permettent d’évaluer l’étendue du rétrécissement et de définir les traitements. En
premier lieu, un traitement médical est proposé ainsi qu’une prévention pour la
réduction des facteurs de risque. En second lieu, lorsque la sténose est trop évoluée,
la chirurgie est proposée. Deux techniques sont utilisées : l’angioplastie avec pose
d’une endoprothèse coronaire (le stent) et le pontage coronarien.
1.3 La chirurgie par pontage et ses conséquences.
Le principe du pontage coronarien est de dériver la zone sténosée des artères
coronaires en réalisant un « pont » sanguin. Le but de la chirurgie est de rétablir un
débit coronarien correct afin de retrouver un équilibre entre les besoins et les apports
en O₂. Grâce à cette intervention et à terme d’une réhabilitation cardiaque, les
patients profitent d’une qualité de vie augmentée.
Le patient est intubé et ventilé, et placé en décubitus dorsal. La voie d’abord utilisée
est la sternotomie médiane. Elle permet un accès libre au cœur et facilite la mise en
place de la dérivation vasculaire. Le chirurgien incise la peau et les tissus souscutanés de la fourchette sternale jusqu’à l’appendice xiphoïde. Un écarteur ouvre le
sternum en deux parties afin de permettre l’accès au cœur. A la fin de l’intervention
et après mise en place d’un drain de Redon, le sternum est suturé au fil d’acier.
L’acier va permettre un soutien efficace lors des augmentations de pression du
thorax, notamment la toux [11].
4
Dans la majorité des cas, le matériel utilisé pour la chirurgie sont des autogreffes
veineuses ou artérielles (figure 3). Dans le cas d’un pontage veineux, c’est la veine
saphène interne qui est la plus largement utilisée. Le greffon peut être prélevé à la
cuisse ou à la jambe, où son calibre est plus intéressant. Le pont veineux est réalisé
entre l’aorte et la coronaire, en aval des zones sténosées. L’avantage de l’utilisation
de ce greffon réside dans sa disponibilité de longueur et donc son utilisation possible
pour toutes les coronaires. Cependant, ce greffon présente un inconvénient puisque
son calibre est très inférieur à celui de la coronaire et son
taux de perméabilité à long terme est faible. Dans le cas
d’un pontage artériel, l’artère mammaire interne est la
plus utilisée (pour les sténoses de l’IVA ou de l’artère
circonflexe). Ce greffon permet une bonne perfusion et
possède un excellent taux de perméabilité à 10 ans
(91%) [10]. L’artère est prélevée dans sa partie inférieure
et directement reliée à la coronaire. Des limites
Figure 3: pontage coronarien
d’utilisation sont cependant à noter : la longueur limitée, le
prélèvement délicat, les risques de lésions pleurales et phréniques. D’autres artères
sont également utilisées comme l’artère radiale, l’artère épigastrique ou de l’artère
gastro-épiploïque mais à moindre fréquence [11,12].
Lors de l’intervention, le patient est placé sous circulation extra corporelle (CEC), en
moyenne 90 minutes. Le principe consiste à dériver la circulation cœur-poumon
durant l’intervention, tout en maintenant l’oxygénation des cellules. La machine est
composée de deux parties : un oxygénateur qui remplace le rôle des poumons et
une pompe artérielle qui remplace le rôle du cœur. Ce système est complété par un
système de protection myocardique afin de limiter l’ischémie du cœur. Le rôle de la
CEC est triple : maintenir la perfusion systémique, assurer les échanges gazeux et
préserver la température. Après avoir effectué la revascularisation, le chirurgien
place les drains qui vont permettre l’évacuation des sécrétions. A la fin de la
chirurgie, la machine est ralentie afin que l’ensemble cœur-poumon reprenne peu à
peu son rôle. Les poumons qui s’étaient complètement plissés lors de l’intervention
vont se réexpandre [12].
Le patient est placé sous ventilation mécanique (VM) et surveillé en unité de soins
intensive (USI). Ils y séjournent en moyenne 24h afin de les sevrer de la VM et de
surveiller l’apparition d’une éventuelle complication de l’intervention. Elles
surviennent pour la plupart au cours des 48 premières heures postopératoires
(hypoxie, troubles du rythme cardiaque, troubles hémodynamiques, tamponnade…).
Ils sont ensuite redirigés vers les étages conventionnels du service de chirurgie
5
cardiaque afin de poursuivre leur convalescence (8-10 jours). Ces patients
nécessitent donc une surveillance rapprochée, notamment ceux identifiés à risque.
Les dysfonctions pulmonaires
La sternotomie, la dissection artérielle, la CEC, la présence de drains, l’anesthésie, la
dysfonction diaphragmatique, la douleur ou encore le stress chirurgical sont les
causes essentielles des complications pulmonaires...[13]. Celles-ci sont à l’origine
d’une morbidité et d’une mortalité plus ou moins importante selon l’étendue de la
dysfonction et le profil du patient. Les dysfonctions se manifestent par une altération
de la mécanique ventilatoire et par des anomalies d’échanges gazeux alvéolocapillaires inhérentes à la chirurgie. La phase postopératoire nécessite alors une
prise en charge de kinésithérapie respiratoire afin de limiter les complications
associées à la chirurgie.
La douleur
Elle est la conséquence de plusieurs phénomènes :
 de la voie d’abord. La sternotomie implique une subluxation des
articulations costo-vertébrales.

de la prise d’une artère mammaire interne.

de la présence de drains, au nombre de trois au minimum : pleuraux,
péricardiques et rétro-sternal.
L’utilisation de l’artère mammaire implique des douleurs supplémentaires. Elles sont
d’une part dues à l’artériotomie, et d’autre part dues à l’ouverture de la cavité
pleurale nécessitant la mise en place de drains pleuraux. Ceux-ci contribuent
fortement à l’inconfort du patient lors de la respiration [13]. La douleur induit une
respiration superficielle, à haute fréquence, ainsi qu’une crainte à la toux impliquant
donc une diminution d’efficacité de cette dernière. L’évacuation des sécrétions
bronchiques est alors perturbée. Il est alors impératif d’expliquer au patient la
nécessité de l’expectoration afin de diminuer les risques d’atélectasies. La prise en
compte de la douleur ainsi que son évaluation par l’EVA sera ainsi effectuée à
chaque séance de kinésithérapie afin d’adapter au mieux les gestes de soins et de
permettre un meilleur confort pour le patient.
6
La circulation extracorporelle
En raison d’une compatibilité imparfaite entre la CEC et le système biologique
cœur/poumon, des réactions inflammatoires sont générées au cours de l’intervention.
Elles sont responsables d’hypoxémies, de troubles de perméabilité alvéolo-capillaire
et de micro-atélectasies. En effet, lors de l’intervention les poumons ne sont plus
ventilés, le système pulmonaire est mis au repos. L’arrêt du tapis muco-ciliaire et
l’inflammation alvéolaire induisent une hypersécrétion et un épaississement du
mucus, responsable d’une augmentation des résistances pulmonaires. Avec la
médication, celle-ci est responsable d’une augmentation importante du travail
ventilatoire. L’augmentation de la durée de la CEC augmente le phénomène
inflammatoire, donc les résistances pulmonaires. Le risque d’atélectasie s’élève.
L’ensemble de ces altérations endommagent plus ou moins la fonction pulmonaire et
respiratoire [13].
La dysfonction diaphragmatique
La dissection de l’artère mammaire qui donne d’excellents résultats quant à la
longévité et à la perméabilité du greffon peut être à l’origine d’un épanchement
pleural. Un drain pleural est alors placé à travers le diaphragme, et interfère la
cinétique ventilatoire. Par ailleurs, l’artériotomie réduit l’apport sanguin des muscles
intercostaux et du nerf phrénique, induisant un dysfonctionnement de la toux et du
diaphragme [14]. La dysfonction du nerf phrénique peut être d’origine traumatique,
par la dissection de l’artère mammaire ou par réfrigération du nerf lors du passage de
la solution cardioplégique. L’anesthésie et la position allongée prolongée induisent
une élévation du diaphragme et la sidération des coupoles pendant une semaine,
après l’ablation des drains [15]. Ces résultats impliquent une diminution de
l’amplitude du diaphragme et donc de l’amplitude de la ventilation [14]. La position
allongée prolongée contrarie la respiration notamment chez les personnes obèses,
où le poids des viscères augmente le travail et la fatigue du diaphragme. Enfin,
l’anesthésie et les dérivés morphiniques sont responsables d’une hypoxie et d’une
dépression des centres respiratoires à l’origine d’une hypoventilation [13].
L’altération de la mécanique ventilatoire
La chirurgie coronarienne avec dissection de l’artère mammaire génère une chute
des volumes respiratoires ainsi qu’une modification de la cinétique ventilatoire. En
effet, elle est à l’origine d’une diminution de la compliance pulmonaire, d’une chute
de la capacité vitale (CV) de 30%, ainsi que du volume expiratoire maximal en une
seconde (VEMS) de 10 à 30%. La norme de la CV est plus ou moins de 70ml/kg, en
7
fonction de l’âge, du sexe, du poids et de la taille. Une capacité vitale inférieure à
25ml/kg augmente les risques de complications pulmonaires, d’hypoxémie et
occasionne une toux inefficace [15]. Selon une étude, la fonction pulmonaire est au
plus bas le 3ème jour post opératoire, puis commence à remonter vers le 15 ème jour
pour être de nouveau équivalent aux valeurs pré opératoires le 30 ème jour post
opératoire [13]. L’hypoventilation entraîne une respiration à faible volume
responsable des anomalies du rapport ventilation/perfusion.
La sidération des coupoles diaphragmatiques, l’augmentation des résistances
pulmonaires, la CEC et la chute des volumes respiratoires ont pour résultats : une
difficulté, voire une inefficacité à la toux ainsi qu’une hypoventilation alvéolaire
(figure 4). Les risques d’encombrement bronchique et d’atélectasie sont majeurs.
Plusieurs études ont montré l’efficacité d’un travail respiratoire dans la réduction des
complications pulmonaires postopératoires et dans la récupération des volumes
ventilatoires [13,16].
CEC
Altération de la mécanique
ventilatoire et du tonus
musculaire global
anesthésie
immobilisme
douleur
Diminution de
l’efficacité de la toux
Figure n°4 : conséquences de la chirurgie coronarienne.
Les conséquences hémodynamiques
Lors d’une chirurgie coronarienne, de nombreuses modifications biologiques et
physiologiques ont lieu pouvant perturber un équilibre parfois précaire. Ces variations
sont à l’origine de modifications hémodynamiques postopératoires, induites
notamment par la circulation extra corporelle et l’anesthésie. Le maintien de
l’équilibre entre les besoins et les apports en oxygène, déjà compromis lors de
l’intervention, est alors essentiel afin de ne pas risquer une ischémie myocardique ou
un dysfonctionnement du ventricule gauche. Lors de l’intervention, la CEC active la
coagulation, la fibrinolyse et l’inflammation à l’origine de variations hémodynamiques
8
cardiaques et pulmonaires. Malgré les progrès, l’utilisation de solutions
cardioplégiques
ne
s’avère
pas
totalement
efficace
pour
maintenir
l’oxygénation/perfusion du cœur. Cela peut alors provoquer une ischémie de
reperfusion du myocarde, à l’origine de la destruction des cellules saines. Des
troubles du rythme cardiaque ou de la conduction peuvent également survenir.
L’hypovolémie postopératoire est fréquente, elle associe une diminution du débit
cardiaque et des pressions de remplissage. Or, le bas débit cardiaque est un facteur
de risque majeur de l’apparition d’atélectasies et de complications respiratoires.
L’hypertension artérielle, présente chez 30 à 50% des patients après un pontage
coronarien présente un risque hémorragique et d’altération du ventricule gauche
souvent déjà défaillant chez ces patients. De plus, les interactions médicamenteuses,
l’anesthésie et l’immobilisme postopératoire immédiat augmentent le phénomène de
troubles hémodynamiques. Une surveillance de tous les instants est alors mise en
place afin de limiter les risques. [17].
L’hypomobilité
Le manque de mobilité après une chirurgie par pontage coronarien est relativement
marqué. Il est du à plusieurs phénomènes liés d’une part à la chirurgie et d’autre part
à la cinésiophobie après l’opération. Les patients passent les 24 premières heures
au lit en décubitus dorsal, en réanimation, où ils sont intubés et ventilés en moyenne
8h. Cette intervention douloureuse implique l’administration de morphine, dont un
des effets secondaires est la somnolence. Après une opération cardiaque, les
patients expriment souvent des sentiments plus ou moins marqués de stress. Les
douleurs présentes et l’angoisse entraînent une crispation des patients, responsable
d’une diminution de leurs activités. La fatigue postopératoire inhérente à l’anesthésie
et à la chirurgie est responsable d’un alitement plus ou moins prolongé si le patient
n’est pas stimulé. La chirurgie coronarienne étant rarement une chirurgie d’urgence,
la plupart du temps les patients ont stoppé toute activité physique quelques mois
avant l’opération à la découverte de la maladie ou avaient déjà un mode de vie plutôt
sédentaire. Cette hypomobilité entraîne une diminution de force et du volume
musculaire, responsable d’un déconditionnement physique et d’une restriction
transitoire de participation. Il est alors essentiel que le patient reprenne le plus tôt
possible ses activités de la vie quotidienne afin de prévenir les conséquences
physiques et psychologiques du décubitus dorsal et du repos. De plus, l’activité
permet une amélioration du flux sanguin et accélère ainsi la cicatrisation des tissus
Par ailleurs, la littérature a montré que l’activité physique pouvait diminuer les
syndromes dépressifs [18].
9
2. L’exercice physique après pontage coronarien
2.1 Les bénéfices
Les maladies cardio-vasculaires sont devenues un véritable fléau dans toutes les
sociétés industrialisées. La prévention des facteurs de risques comme l’obésité, est
alors devenue essentielle. La pratique régulière d’une activité physique a réuni un
consensus inscrivant le sport dans les recommandations de la rééducation des
patients cardiaques, dont la chirurgie coronarienne fait partie [4]. Les avantages
procurés par la pratique du sport ne sont désormais plus à démontrer. Associé à un
régime alimentaire adapté, l’activité est la clé de la promotion de la santé et de la
prévention des maladies cardio-vasculaires. La pratique régulière d’une activité
sportive permet en effet de diminuer le travail du cœur en abaissant sa fréquence au
repos et à l’effort. Il en résulte ainsi une diminution des besoins en oxygène du cœur
et donc une réduction du risque d’ischémie myocardique. Le sport contribue ainsi à
l’entretien du bon fonctionnement cardio-vasculaire.
L’activité physique est essentielle mais il est important de connaître les bénéfices
recherchés afin d’adapter la pratique pour qu’elle soit la plus efficiente possible.
Aucun sport n’est interdit mais le but est d’entretenir le fonctionnement cardiovasculaire permettant une adaptation du cœur à l’effort. Pour ce faire, les exercices
musculaires dynamiques sont conseillés. Ils associent des efforts isotoniques, des
mouvements rythmés, une force musculaire développée faible et une ventilation libre
afin d’adapter la prise d’O₂ et le rejet du CO₂. Les efforts d’endurance, en aérobie,
sont donc d’excellents protecteurs de la fonction cardiaque. Le terme « aérobie » fait
référence à un exercice qui sollicite et améliore la consommation d’oxygène par
l’organisme. Ce sont des exercices de longue durée (entre 20 et 60 minutes) et
d’intensité moyenne comprise entre 50 et 80% de la fréquence cardiaque maximale
(220-âge). Les exercices en résistance dynamique sont également conseillés chez
les patients cardiaques afin d’assurer un renforcement musculaire [4]. Si l’endurance
est très importante, une masse musculaire suffisante l’est tout autant afin de limiter la
fatigue et de faciliter les activités de la vie quotidienne. Ces efforts se réalisent avec
des résistances faibles et de courtes répétitions (15 à 20) [4,19]. Lors de l’effort
dynamique, l’organisme s’adapte aux besoins et entraîne ainsi une vasodilatation
des zones en activité et une vasoconstriction des zones au repos afin de redistribuer
le débit sanguin vers les muscles dont les besoins énergétiques augmentent.
10
Parmi les bénéfices reconnus de l’exercice, on peut citer :

un meilleur contrôle des facteurs de risques :
o une diminution de la pression artérielle peu importante mais
significative pour la réduction des maladies cardio-vasculaires.
o une diminution du LDL (mauvais cholestérol) et une augmentation du
HDL (bon cholestérol)
o un meilleur contrôle du poids
o une amélioration de la masse musculaire périphérique, participant aux
conforts dans les AVQ
o une amélioration du profil lipidique, ainsi qu’une régulation de la
glycémie

un temps de récupération et une fréquence cardiaque de repos diminués

une amélioration du transport de l’oxygène

un effet anti-inflammatoire et antioxydant

une action favorable sur la fibrinolyse et la coagulation : phénomènes centraux
dans l’athérosclérose

l’amélioration de la fraction d’éjection du cœur

une diminution de l’activité sympathique

une augmentation de la vasodilatation

une amélioration du bien être : le sport libère des endorphines qui réduisent le
stress, la dépression et l’anxiété. Le sport paraît également favoriser l’arrêt du
tabac et une meilleure hygiène alimentaire.
Selon, la société française de cardiologie (SFC), la périodicité de l’entrainement doit
être de 3 à 6 fois par semaine, comprenant des séances d’endurance et de
résistance dynamique. Chacune de ces séances s’accompagne au préalable d’un
échauffement de 5 à 10 minutes et d’une phase de retour au calme de 5 minutes [4].
2.2 L’effort physique en postopératoire immédiat
Comme cela a été vu précédemment que les conséquences de la chirurgie
coronarienne sont multiples et peuvent engendrer diverses complications plus ou
moins sérieuses. La fatigue, la douleur et la crainte de bouger sont les résultats
immédiats de cette intervention. Afin de limiter leur installation, il est nécessaire de
faire bouger le patient le plus tôt possible. L’activité physique est bénéfique pour
chacun d’entre nous mais dans ce cas précis il permet de recouvrer un équilibre,
perturbé par l’intervention. L’opération chirurgicale induit une réaction inflammatoire
11
et une dérégulation du système nerveux autonome. Elle engendre une élévation de
l’activité du système sympathique (élévateur de la fréquence cardiaque) et une
diminution du système parasympathique. Or, il apparaît que le sport améliore la
régulation du système nerveux autonome en diminuant l’activité sympathique au
profit de l’activité parasympathique. Ce dernier permet de stimuler la production des
marqueurs anti-inflammatoire et de diminuer ainsi l’inflammation produite lors de la
chirurgie [20].
La stimulation précoce a pour but de prévenir l’effet délétère de l’alitement prolongé.
Le sport paraît diminuer la fatigue dans la réalisation des activités de la vie
quotidienne. Ceci paraît particulièrement important pour les patients cardiaques dont
les capacités physiques sont souvent très affaiblies. Dans la littérature, on trouve que
l’association d’une activité en aérobie et en résistance peut réduire les symptômes
dépressifs [18,19]. Une autre étude a montré que des patients cardiaques qui ont
participé à un programme d’exercices physiques associant force et endurance
rapportent une amélioration de la fatigue, du stress et des échelles de qualité de vie
[21]. L’aspect psychologique du sport est donc un point important à prendre en
considération, particulièrement chez ce type de patients souvent inquiets des suites
de l’opération et du retour à la vie « normale ».
La RC est définie comme la « somme coordonnée de différentes interventions visant
à obtenir les meilleures conditions physiques, psychologiques et sociales du
patient » [22]. En phase postopératoire, seul le versant « rééducation physique » est
exploité afin de préparer au mieux le patient pour sa sortie de l’hôpital vers son
domicile ou en centre de rééducation.
II.
Matériel et Méthode
1. Patients
Les patients inclus dans le programme ont tous été opérés d’un pontage coronarien
avec prise de mammaire. Avant d’être inclus dans le programme, chaque patient est
informé des modalités et reçoit un formulaire de consentement écrit. Les critères de
non inclusion des patients sont les suivants : un âge supérieur à 70 ans, la présence
de complications majeures des suites de l’opération, une intolérance à l’effort. La
prise en charge s’effectue à J2 de l‘intervention chirurgicale, soit le lendemain de la
12
sortie du service de réanimation. Les patients sont répartis en 2 groupes de façon
aléatoire et à l’aveugle.
2. Protocole
Tout patient extubé et remonté dans le service conventionnel de chirurgie cardiaque
est attribué dans un groupe. Le groupe témoin (GT) bénéficie de séances de
kinésithérapie respiratoire et le second groupe : groupe entraînement (GE) reçoit ces
mêmes soins auxquels s’ajoute des exercices de mobilisation actives et dynamiques
des membres inférieurs (figure 5).
TDM6
Arrivé à l’unité de réanimation
GE
S1
S2
S3
-------------/------------/------------/-----------/--extubation
S4
Bord de lit
J0------J1-----J2
--------------/-------------/------------/----------/--Montée au étage
GT
S1
S2
S3
TDM6
Figure n°5 : Chronologie
J0= jour du pontage ; J1= sortie de réanimation ; J2= début des séances ; GE= groupe entraînement ; GT=
groupe témoin ; S1= séance 1 ; S2= séance 2 ; S3= séance 3 ; S4= séance 4 ; TDM6= test de marche de six
minutes
Les données suivantes ont été collectées dans les dossiers respectifs des patients :
âge, sexe, taille, poids, IMC, antécédents, durée de CEC et durée de l’intubation. Les
constantes du patient sont colligées avant et après chaque séance et surveillées
pendant celle-ci. Les données collectées sont la saturation pulsatile en oxygène
(SpO₂), la FiO₂ (qui doit être supérieure à 93%), la tension artérielle, la fréquence
cardiaque (FCmax= 220-âge). La douleur et la dyspnée sont évaluées par le patient
au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA). En cas de diminution de la
saturation sous la valeur définie, la séance est stoppée et une infirmière est
prévenue afin d’administrer au patient de l’oxygène. En cas de présence d’un
quelconque signe d’intolérance à l’effort : sueur, pâleur, la séance est interrompue.
13
2.1 Techniques respiratoires
La séance de kinésithérapie respiratoire (KR) est réalisée durant une dizaine de
minutes. Elle se déroule au lit du patient. Un bilan du patient est réalisé afin de définir
des objectifs précis pour la séance et de déterminer les techniques utilisées.
La ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique (VDAD) est réalisée en position
semi-assise, le thérapeute pose une main sur la paroi abdominale et l’autre sur la
cage thoracique. Il est demandé au patient d’inspirer par le nez en bombant le ventre
et d’expirer par la bouche en rentrant le ventre. L’amplitude des mouvements est
augmentée progressivement ; les mouvements doivent restés souples. La VDAD
permet une augmentation progressive du volume courant, donc une meilleure
ventilation alvéolaire et ainsi une meilleure mobilisation des sécrétions [23].
Les techniques en décubitus latéral :

les exercices à débit inspiratoire contrôlé (EDIC). L’inspiration lente et
profonde sollicite l’inspiration jusqu’à la capacité pulmonaire totale du poumon
supralatéral. Elle est suivi d’une apnée téléinspiratoire de quelques secondes
qui permet l’introduction de l’air dans les régions alvéolaires obstruées. Cette
technique permet le drainage des voies aériennes périphériques. L’objectif de
cette technique est de mobiliser le poumon dans sa capacité totale [24].

L’expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral (ELTGOL). Le
poumon encombré est placé en infra latéral. Le thérapeute emmène le patient
vers la fin du volume de réserve expiratoire (VRE) afin de mobiliser les
sécrétions des bronches terminales. Cette position permet aussi un travail du
diaphragme qui a souffert pendant l’opération (cf II.3) [25].
Les postures en décubitus latéral sont fréquemment utilisées. Elles permettent une
ventilation plus importante du sommet du poumon supra-latéral et de la base infralatérale. Les changements de position permettent la ventilation de différentes zones
pulmonaires et donc une mobilisation plus importante des sécrétions. Cette position
sera utilisée et conseillée aux patients en dehors des séances afin d’améliorer leur
ventilation malgré les douleurs.
Les techniques de toux contrôlées sont réalisées de manière systématique associées
à un maintien du thorax et de l’abdomen afin de renforcer l’action du patient et de
limiter les douleurs associées. Par ailleurs, le thérapeute donne des conseils de
réalisation de toux pour qu’elle soit la plus confortable possible. Le patient place ses
bras croisés sur son thorax et réalise un contre appui avec ses coudes [26].
14
2.2 Techniques mobilisatrices
Les exercices proposés aux patients ont été construits grâce à la lecture de différents
articles et de recommandations sur la réhabilitation cardiaque [3,4,5,27,28]. Le travail
réalisé a pour objectif de limiter l’amyotrophie musculaire et d’améliorer les capacités
de marche par un travail dynamique des membres inférieurs. Le programme
d’exercices actifs dure 15 minutes. Il se déroule en chambre, dès le lendemain de la
sortie de la réanimation (J2). Les deux premières séances sont réalisées au lit du
patient et la troisième comprend des exercices en charge. Le travail au lit comprend :

Flexion/Extension de cheville,

Abduction/Adduction, genou tendu, en décubitus dorsal (DD). Ceci permet un
travail de la chaîne latérale et médiale du membre inférieur.

Un travail actif de la chaine antigravitaire du membre inférieur par triple flexion
et triple extension.

Extension de hanche, genou tendu, départ en flexion de hanche, en DD. Ceci
permet un travail actif du grand fessier.

Abduction de hanche en décubitus latéral, permettant un travail du moyen
fessier.

Un travail alternant des contractions concentriques et excentriques du
quadriceps dans les derniers degrés d’extension afin de travailler le
verrouillage actif du genou.
Chaque série d’exercices est répétée 15 fois pour chaque membre inférieur. Les
critères de contrôle d’une bonne tolérance à l’effort sont la dyspnée, la présence de
sueur mais aussi la fréquence cardiaque. Le thérapeute applique de faibles
résistances manuelles, évoluant au rythme des séances, mais s’adaptant aux
capacités et à l’état du patient à chaque instant. A ce stade de la rééducation, la
cicatrisation sternale est en cours et l’application de résistances trop importantes,
créent des pressions thoraciques qui peuvent être délétères pour la stabilité du
sternum [26].
Le travail en charge comprend

Un travail en chaîne fermée des membres inférieurs constitué de 15 flexions
de genou permettant un travail de la chaîne de soutien postural en
excentrique.

10 montées de genoux alternées pour chaque membre inférieur. Cet exercice
permet à la fois un travail musculaire et de l’équilibre.
15

15 fentes avant avec la jambe droite devant puis avec la jambe gauche
devant. Il permet la réalisation d’un exercice avec réduction du polygone de
sustentation associé à un travail musculaire en chaîne fermée.
Que ce soit pour les exercices en décharge ou en charge, le rythme des
répétitions est soutenu afin de permettre une augmentation du rythme cardiaque.
2.3 Le test de marche de six minutes
Le MK accompagne le patient. Selon les recommandations officielles de l’American
Thoracic Society [29]; il est conseillé de le réaliser de préférence, dans un couloir
mesurant entre 20 et 50m de long, qui doit être marqué tous les 3m. Le thérapeute
se trouve normalement au bout du couloir et ne suit pas le patient afin de limiter les
biais. Pour ce protocole, le test est réalisé sur un parcours circulaire de 45m, le
thérapeute se place près du patient, en retrait, afin de ne pas influencer sa marche et
de tenir l’oxymètre pulsatile. Pour que le test soit le plus représentatif possible, il est
conseillé de réaliser un test d’essai, avec au moins une heure d’intervalle entre les
deux tests. Pour des raisons de temps, un seul test avec prise de mesure est réalisé
chez tous les patients. Avant de démarrer le test, le patient reste assis 10 min près
de la position de départ. Pendant ce temps, les consignes sont données au patient :
« vous devez réalisez, au cours de ces six minutes, la plus grande distance possible,
sans courir, en marchant d’un pas égal. Au cours du test, vous pouvez vous sentir
fatigué ou essoufflé, vous pouvez alors vous arrêter et reprendre le test aussi
rapidement que possible. Pendant le test vous ne parlez pas, je vous indiquerai
uniquement le temps restant à chaque minute ». En cas d’arrêt, le temps continue de
s’écouler. La présence d’une chaise est donc indispensable dans le cas où un arrêt
d’urgence est nécessaire. Le patient doit porter des chaussures confortables et qui
tiennent la cheville. Avant de démarrer le chronomètre, le thérapeute note la
fréquence cardiaque, la tension artérielle, la dyspnée et la saturation en oxygène du
patient. Le patient est autorisé à marcher avec son aide technique s’il en possède
une. Quelques secondes avant l’arrêt du test, le thérapeute prévient le patient qu’il
devra s’arrêter où il se trouve au « STOP ». Dans les recommandations de l’ATS, la
prise des constantes (fréquence cardiaque et saturation en oxygène) est optionnelle.
Cependant, une étude réalisée en France a montré que ce paramètre était
systématiquement relevé lors du TDM6 [30]. Dans cette étude, pour des raisons
sécuritaires, les constantes sont prises toutes les minutes, puis à 1 et 2 minutes
après la fin du test, lors de la récupération. La distance parcourue est notée en
16
mètres. Enfin, le test est réalisé préférentiellement en période de non digestion ou
après un repas léger [29].
Le calcul de la distance théorique a été réalisé grâce à l’équation de P Enright. Celleci a été calculée sur la base de la réalisation d’un seul test de marche [31].
2.4 Déroulement des séances
Le déroulement des séances est présenté dans le tableau I.
GT
Séance 1
GE
Kinésithérapie respiratoire
KR + mobilisation active
(KR) + bord de lit +Conseil des membres inférieurs au
de marche et de
lit+ bord de lit +Conseil de
mobilisation autonome
marche et de mobilisation
autonome
Séance 2
KR + Conseil de marche
et de mobilisation
autonome
KR + exercices actifs
musculaires résistés au
lit+Conseil de marche et
de mobilisation autonome
Séance 3
KR + Conseil de marche
et de mobilisation
autonome
KR + exercices
musculaires au lit et
debout +Conseil de
marche et de mobilisation
autonome
Séance 4
Test de marche de 6 minutes
Tableau I : Organisation des séances
GT= groupe témoin ; GE= groupe entrainement
A la fin du programme, le TDM6 est réalisé et un questionnaire est remis au patient
afin de mesurer les améliorations ressenties et son état à la sortie comparativement
à son état après l’opération. Le questionnaire utilisé a été créé pour l’étude. 11
questions fermées ont été posées, avec possibilité pour le patient s’il le souhaitait
d’ajouter des commentaires (annexe n°1).
17
Le critère de jugement principal de l’étude était la distance parcourue lors du test de
marche de six minutes. Le critère de jugement secondaire était les réponses au
questionnaire.
3. Matériel
Au cours des séances, le matériel utilisé s’est composé d’un stéthoscope, d’un
tensiomètre et d’une échelle visuelle analogique. Lors de la réalisation du TDM6, on
utilise également un chronomètre et un oxymètre pulsatile portable Nellcor OxyMan
N65®.
4. Analyse des données
Pour les comparaisons des moyennes, les tests non paramétriques ont été utilisés
(Mann-Whitney, Wilcoxon). Le seuil de significativité statistique retenu était p<0.05.
Le logiciel Excel version 2007 a été utilisé pour l’analyse des données.
III.
Résultats
Les patients
Durant 6 semaines, 39 patients, hommes et femmes ont été admis dans le service de
chirurgie cardiaque de Nantes, pour revascularisation par pontage coronarien avec
prise de mammaire. Quatorze d’entre eux ont été inclus dans l’étude
observationnelle et répartis dans deux groupes (figure 6). Durant la phase de
réanimation, trois patients ont présenté des complications (trois ont présenté une
hypoxie modérée, deux d’entre eux ont présenté une insuffisance rénale modérée).
Vingt-cinq patients n’ont pas été inclus dans l’étude. 13 patients avaient plus de 70
ans, 10 ont eu des complications postopératoires nécessitant plusieurs jours de
réanimation ou d’unité de soins intensive et 2 ont refusé de participer au programme.
18
Total patients
n=39
Patients exclus n=25
Groupe T n=6
Groupe E n=8
Figure n°6 : Répartition des patients.
L’ensemble des caractéristiques de la population étudiée est résumé dans le tableau
II. Il n’y a pas de différence statistiquement significative concernant les
caractéristiques démographiques et opératoires des deux groupes étudiés.
Ensemble
des
patients
n=14
GT n=6
GE n=8
P
Age (ans)
57.7±7
59±4.3
57±8.7
0.95
IMC
26.7±3.8
25.7±2.6
27.5±4.5
0.41
Sexe H/F
14/0
6/0
8/0
Durée de la CEC (min)
99±24.5
85±20.9
109.5±22.5
0.06
Durée de l’intubation (h)
9±12.3
4.8±3.2
12.1±15.8
0.66
Ablation des drains (J)
3.5±1.2
3.5±1.2
3.4±1.2
0.85
Antécédents cardiaques
(stent, IDM)
7
2
5
Tableau II : caractéristiques cliniques des patients
GT= groupe témoin ; GE= groupe entraînement ; IMC= indice de masse corporelle ; H= hommes ; F= femmes
CEC= circulation extracorporelle, IDM= infarctus du myocarde.
Les facteurs de risque retrouvés chez les patients étaient principalement de la
dyslipidémie, du surpoids, une hypercholestérolémie et des antécédents de tabac
sevrés ou non. Un patient du groupe entraînement était en attente d’une PTH.
19
Aucune complication n’est survenue au cours des séances effectuées avec les
patients.
Le test de marche de six minutes
Tous les patients participants au programme ont réalisé le TDM6 en fin de
programme. Deux tests des patients du groupe témoin ont nécessité un arrêt de 40’’
et de 1’12’’ ; respectivement dû à une dyspnée trop importante et à une fatigue
musculaire. Le TDM6 a été réalisé en moyenne 7.5±0.9 jours après l’intervention.
Les résultats concernant le test de marche sont colligés dans le tableau III.
Aucune différence statistiquement significative n’est retrouvée entre les résultats du
périmètre de marche du GT et du GE.
GT
GE
P
Distance
réalisée (m)
278.2± 98.5
312.5± 61.3
0.44
Théorique (m)
564.7± 34.7
566± 52.7
0.95
Pourcentage
théorique (%)
48.9
55.6
0.40
Tableau III : résultats du TDM6
Le questionnaire
Le questionnaire a été complété par la totalité des patients dans les deux groupes.
La première question portait sur l’attente des patients lors de leur séjour hospitalier.
Aucun patient du groupe témoin ne pensait faire plus d’exercices, tandis que 25%
des patients du groupe entraînement s’attendaient à faire autant d’exercices.
Dans les deux groupes, on note que 50 % des patients ont ressenti le programme
comme facile et 50% comme moyennement difficile. A la question « pensez-vous
que ce programme vous a été bénéfique ? », tous les patients, quelque soit le
groupe, répondent positivement.
83% des patients du GT et 88% des patients du groupe GE ont prévu de participer à
une réhabilitation cardiaque.
20
Les autres résultats du questionnaire sont présentés dans les figures 7 à 9. Les
questions posées correspondantes étaient :

Avez-vous ressenti une amélioration de vos capacités entre le début et la fin
de ce programme sur ces 4 points: habillage – toilette – repas – marche ?

Sur quels versants ces améliorations se ressentent le plus : douleurs –
essoufflement – fatigue musculaire – stress ?

A ce jour comment vous sentez-vous : fatigué – bien – très bien ?
100%
Patients ayant ressentis une
amélioration
90%
80%
70%
60%
50%
GT
40%
GE
30%
20%
10%
0%
habillage
repas
marche
toilette
Figure n°7 : Facilité de réalisation des activités de la vie quotidienne.
GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin
21
90%
Patients ayant ressenti une
amélioration
80%
70%
60%
50%
GT
40%
GE
30%
20%
10%
0%
douleurs
dyspnée fatigue musculaire
stress
Figure n°8 : Manifestations physiques des améliorations
GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin
100%
90%
80%
Patients
70%
60%
50%
GT
40%
GE
30%
20%
10%
0%
fatigué
bien
très bien
Figure n°9 : Etat du patient à la sortie du programme.
GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin
Commentaires : deux patients du groupe GE notent que le programme est trop court,
un trouve dommage qu’il y ait une coupure pendant le week-end, et un autre trouve
qu’il a l’avantage de préparer à l’entrée en centre de réhabilitation .
22
IV.
Discussion
Le travail réalisé ne montre pas d’augmentation statistiquement significative du
périmètre de marche, bien que la stimulation physique précoce après chirurgie
coronarienne semble contribuer à l’amélioration de l’état général du patient.
L’effet clinique d’une activité physique en phase aigue est fortement liée à
l’amélioration précoce des capacités fonctionnelles du patient. Comme cela a été
montré au cours de ce travail, les bénéfices de l’activité physique sont multiples.
Celui avant tout recherché en phase aigue est l’amélioration de l’autonomie du
patient dans sa vie quotidienne. Selon les textes officiels de l’OMS, la RC comporte
trois phases :
- la phase aigue post opératoire à l’hôpital,
- la rééducation cardiaque en centre,
- le suivi au long cours du patient.
Ces textes démontrent que la phase 1, souvent considérée à tort comme une phase
de repos pour les patients, fait partie intégrante de la RC. En effet, comme le montre
la réponse au questionnaire, seulement 25% des patients du GE s’attendaient à faire
autant d’exercices. A ce stade, le programme de réhabilitation normalement proposé
aux patients comprend des mobilisations précoces, ainsi qu’un début d’éducation
thérapeutique. Elle permet une préparation active à la phase 2. A Nantes, la durée
du séjour hospitalier après un pontage coronarien sans complication est de 8 à 10
jours. Ce temps relativement court, complique la bonne conduite d’un programme
d’éducation et de mobilisations précoces. Ainsi, trop peu de patients bénéficient
réellement d’une « phase 1 » de RC. Ceci peut en partie s’expliquer par le peu
d’études portant sur la phase aigue, comparativement à celles portant sur la phase
2, malgré des connaissances certaines sur le bénéfice du mouvement précoce
[4,22].
Une étude australienne incluant 92 patients, opérés d’un pontage coronarien, a
montré qu’un programme de 4 jours débuté dès le lendemain de l’opération améliore
le périmètre de marche sans augmenter le risque de complications post opératoires
(groupe entraînement : 444±84 m versus groupe témoin : 377±90 m - p=0.005). Ces
distances sont très supérieures à celles retrouvées dans notre expérience. La
réalisation du TDM6 diffère sur certains points. Les patients australiens ont marché
dans un couloir de 43.5m alors que les patients nantais ont marché autour d’un
parcours circulaire de 45m. Effectivement, l’utilisation d’un parcours continu, avec la
suppression des demi-tours, a tendance à augmenter le périmètre [29]. Le reste des
éléments est présenté dans le tableau IV. Cette étude note « l’importance clinique »
23
de ces exercices précoces dans l’amélioration des activités fonctionnelles et des
activités sportives proposées en phase 2 de RC [5].
Protocole australien
Protocole nantais
PEC post opératoire
Jour 1
Jour 2
Nombre de séances
4
3
Fréquence des séances
2 fois par jour
1 fois par jour
Information/ éducation
préopératoire
Oui
Non
Types d’exercices
Marche
Mobilisation dynamique
des membres inférieurs
Facteurs de progression
Oui (de 1 à 10 min de
marche)
Oui (de décharge en
charge+ augmentation des
résistances)
Test d’essai
Non renseigné
Non
TDM6 (jour postop.)
Entre 6 et 8 jours
7,5±0.9 jours
Encouragements
Indication du temps toutes les minutes
Tableau IV : Comparaison des deux études
PEC= prise en charge
Choix de l’outil de mesure
Le TDM6 est un test validé et très fréquemment utilisé pour sa facilité d’utilisation, sa
reproductibilité et le peu de moyen demandé. Cependant, ce test nécessite une
méthodologie rigoureuse. Les recommandations de l’ATS préconise que le
thérapeute ne suivent pas le patient afin de minimiser les biais. Cependant, il a été
montré dans une enquête française portant sur la réalisation du TDM6, que 60% des
soignants accompagnait le patient, afin de pouvoir surveiller l’oxymétrie et de pallier
tout problème éventuel pouvant survenir au cours du test (trouble de l’équilibre,
fatigabilité, désaturation…) [29,30]. Les patients de notre expérience étant affaiblis,
nous avons donc choisi de les accompagner. L’utilisation d’un parcours circulaire et
24
la non réalisation d’un test d’essai sont également deux autres biais pouvant
influencer la distance du TDM6 [29].
Le TDM6 est considéré comme un test d’effort sous-maximal. Dans une étude de S.
Sherra parue en 2001, il a été comparé à d’autres tests fonctionnels dans le cadre du
domaine cardiorespiratoire (TDM2, TDM12, test de la navette). L’étude réalisée a
conclut que le TDM6 était le test le plus facile à réaliser, le plus proche des activités
de la vie quotidienne (AVQ) et le mieux toléré, même chez des patients affaiblis [32].
Dans l’expérience de C. Opasich publiée en 2001, on évalue le TDM6 dans une
population après chirurgie cardiaque. La distance réalisée par les patients était de
291±111m, 4 jours après l’admission en RC (à quelques semaines de l’opération).
L’expérience conclut que le périmètre est dépendant de multiples facteurs tel que
l’âge, le sexe mais aussi les comorbidités [33]. Ces différentes lectures sont en
faveur de l’utilisation du TDM6 comme le plus adapté et le plus fonctionnel pour des
patients encore affaiblis.
Choix du protocole
L’objectif recherché dans le choix des exercices proposés aux patients était à la fois
un travail cardiaque et un réveil musculaire de la chaîne antigravitaire du membre
inférieur. La filière aérobie a longtemps été la seule développée chez les patients
cardiaques. Le but recherché était de développer l’endurance du myocarde afin de
diminuer la fréquence cardiaque de repos. Or on s’est aperçu qu’un travail en
résistance faible, réalisé 2 à 3 fois par semaine, était très intéressant pour
augmenter l’indépendance dans les AVQ [27]. Une force musculaire plus importante
permet une diminution du coût énergétique de toutes les activités du quotidien. Ce
travail s’effectue à faible résistance (40 à 60% de la résistance maximale RM). Pour
les patients cardiaques, le niveau de résistance est faible et le nombre de répétitions
est augmenté (15-20), permettant à la fois un travail d’endurance et de la force
musculaire. L’effort développé par le patient est ainsi modéré et le risque d’apnée
respiratoire et d’augmentation des pressions artérielles est fortement diminué [19].
Le travail en résistance ne présente pas plus de risque que le travail en endurance.
Il a, en complémentarité avec l’aérobie, une influence positive sur la réduction des
facteurs de risque cardiovasculaires. L’augmentation des charges utilisées au cours
de la rééducation ne procure aucun bénéfice pour le patient coronarien [19,27].
L’objectif est centré sur un entretien de la force et non sur un gain musculaire. Le
risque majeur de l’augmentation des charges serait de tomber dans l’excès et de
basculer sur un travail type anaérobie, délétère pour le patient coronarien. Dans
l’étude menée à Nantes, aucune RM n’a été calculée, mais la résistance appliquée
au mouvement était manuelle et adaptée à la force développée par le patient. Si
25
l’état du patient le permettait, la force était augmentée lors des séances suivantes.
La répétition des séries était dynamique afin d’obtenir une augmentation du rythme
cardiaque.
Limites de l‘étude
Dans l’étude nantaise, les patients inclus dans le GE ont participé à 3 séances
d’exercices actifs. Les facteurs limitant ont sans doute été la petite taille de
l’échantillon et la durée de l’expérimentation (6 semaines). La réalisation d’une seule
séance par jour est sans doute trop faible pour obtenir un résultat cliniquement
significatif, ce qui semble conforté par les résultats du questionnaire. Ce point serait
intéressant à évaluer dans une étude ultérieure en augmentant la fréquence des
séances, comme cela est proposée dans l’expérience australienne [5]. En revanche,
les résultats du questionnaire montrent que ce programme a été vécu pour 50% des
patients comme facile et pour 50% comme moyennement difficile. Il semble que
l’intensité de l’effort aurait pu être augmentée pour une moitié de l’échantillon, mais
pas pour l’autre. Ce point met en avant la difficulté de constitution d’un groupe
totalement homogène. L’absence de séance durant le du week-end a probablement
été un facteur limitant dans les résultats. Une remarque rapportée par un patient du
GE allant dans ce sens. Des contraintes de service ne permettaient pas d’assurer
ces soins le week-end. Avec une durée d’expérience plus longue, nous aurions pu
éliminer ce biais.
La proposition d’un questionnaire dans l’étude nantaise avait pour but d’observer si
les résultats cliniques étaient en lien avec les réponses des patients. A noter que ce
questionnaire n’avait pas de validation scientifique. Il s’inspire des différentes
échelles de qualité de vie que l’on peut trouver (SF-36 ; Macnew questionnary).
Plusieurs points sont intéressants. Dans le groupe entraînement, la majorité des
patients ne pensait pas faire autant d’exercices. L’idée que la phase aigue soit une
phase de repos est encore bien ancrée pour la plupart des patients. Comme nous
l’avons évoqué avant, cela peut s’expliquer par le manque d’information sur la phase
1 de RC. En revanche, le reste des réponses obtenues ne permettent pas
réellement de tirer des conclusions. L’absence de questionnaire initial empêche
toute comparaison. Par ailleurs, les niveaux des patients varient entre les groupes et
à l’intérieur même des groupes. L’objectivation d’une amélioration est alors difficile.
Néanmoins, il semblerait que les patients du GE se sentent moins stressés que les
patients du GT (17% VS 37%). A noter également, que tous les patients du GE se
sentent « bien – 75%» et « très bien – 25% » à la sortie du programme;
contrairement aux patients de GT.
26
Les avantages de cette l’étude résident dans la simplicité de mise en place du
protocole (tant sur le plan technique que financier) et dans sa reproductibilité.
L’échantillonnage aléatoire et les critères de sélection ont permis d’avoir une
population d’étude représentative de la population étudiée. L’outil utilisé a été validé
dans la population cardiaque.
L’ensemble de ces résultats sont en faveur d’une amélioration globale du patient
avec un programme précoce.
Perspective
Des appareils favorisant l’activité physique des patients apparaissent sur le marché
ex : le Mottomed letto®. Il est constitué d’un pédalier qui se place au lit du patient et
qui offre de nombreuses possibilités d’utilisations. Le patient peut en effet pédaler de
son lit et faire travailler à la fois son endurance et sa force musculaire. Ce système
complexe s’adapte en permanence à l’état du patient et peut ainsi se pratiquer en
actif, assisté et passif. Cet appareil à l’avantage de préparer à la marche et
d’entretenir la coordination globale en réglant successivement la vitesse et la
résistance. Il pourrait être intéressant d’envisager la mise en place d’un protocole
pour évaluer l’impact de cette machine sur des patients opérés d’un pontage
coronarien en phase 1 de RC [34].
V.
Conclusion
L’étude observationnelle réalisée dans le cadre de ce travail écrit était très
instructive, tant dans son élaboration, dans sa réalisation que dans son analyse. Ce
type de travail permet d'appréhender la rigueur nécessaire à l’élaboration d’un
protocole, la difficulté rencontrée sans avoir travaillé auparavant avec la population
concernée. L’avancé dans l’expérience et la meilleure connaissance de la population
étudiée a permis une remise en question du protocole, pour une éventuelle
expérience future. Malgré l’absence de résultats cliniques, l’expérience s’avère
positive. Les patients semblent moins stressés et plus confiants en leur potentiel
physique. Cette première phase doit être développée afin de permettre aux patients
une récupération précoce de leur autonomie, ainsi qu’une entrée en centre de
rééducation (phase 2) facilitée. D’autres expériences doivent être réalisées avec un
échantillon de patients plus importants afin de voir si la tendance à l’amélioration se
confirme ; et si un dosage plus optimal de l’exercice permettrait d’obtenir des
résultats comparables à ceux de l’étude australienne.
27
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Annexe : Questionnaire patients
Vous attentiez vous à faire autant d’exercice lors de votre hospitalisation ? (Groupe
entraînement)
Pensiez-vous faire plus d’exercice lors de votre hospitalisation ? (Groupe témoin)
Oui
Non
Comment avez-vous ressenti ce programme ?
Très facile
Facile
Moyennement difficile
Difficile
Très difficile
Avez-vous ressenti une amélioration de vos capacités entre le début et la fin de ce programme?
(entourer les cases correspondantes)
 Habillage
 Toilette
 Repas
 Marche
Sur quels versants, ces améliorations se ressentent le plus ? ( entourer les cases
correspondantes)
 Douleurs
 Essoufflement
 Fatigue musculaire
 Stress
Vous sentez vous plus énergique ?
Aviez-vous peur de bouger après l’opération ?
Et maintenant ?
Pratiquiez-vous une activité physique avant l’opération ? Si oui laquelle ?
Etes vous prêt à pratiquer une activité physique régulière (30 min de marche par jour) ?
Avez-vous prévu d’intégrer un centre de réhabilitation cardiaque ?
A ce jour, comment vous sentez-vous ?
Bien
Très bien
Fatigué
Stressé
Pensez-vous que ce programme vous a été bénéfique ?