PRESTATION VACANCES ENFANT AVEC HEBERGEMENT

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PRESTATION VACANCES ENFANT AVEC HEBERGEMENT
SEJOUR LINGUISTIQUE : PAIEMENT ANTICIPE
CENTRE DE VACANCES, STAGE SPORTIF OU CULTUREL, CLASSE VERTE, DE NEIGE, DE MER,
STAGE BAFA FORMATION GENERALE, CAMP D’ADOLESCENTS, SEJOUR LINGUISTIQUE.
Règlement à l'Organisme avant séjour
IDENTIFICATION DE L'AGENT (à compléter si vous n'avez pas collé l'étiquette code-barres)
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Lettre └─┘ Etablissement
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NOM
NOM de jeune fille
---------------------------------------------------------------------
ο Titulaire
ο Stagiaire
PRENOM
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ο Contractuel
ο Emploi aidé, Apprenti
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ο Retraité
Pour bénéficier de ces prestations vous devez :
• Avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S en utilisant l’enveloppe TSA pré adressée, prévue à cet effet.
• Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie ou une attestation de travail
délivrée par votre établissement ; s’il utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de présence), ce
justificatif ne doit pas être fourni.
•
•
•
•
Faire remplir par l’organisme l’attestation au verso
Joindre le relevé d'identité bancaire ou postal de l'organisme
Joindre obligatoirement la facture du séjour
Signer votre demande.
ATTESTATION (à compléter et signer par l'agent)
Je soussigné(e) NOM/Prénom__________________________________________________ m'engage à
signaler au C.G.O.S PACAC toute modification qui surviendrait (annulation du séjour, etc.) concernant le séjour
prévu DU________________AU________________LIEU___________________________
Toute attestation incomplète sera classée sans suite
Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus. J'ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du
traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d'actions et de prestations et que ces
données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et
réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute fausse déclaration engage ma
responsabilité. « Quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de
peines d’amende et/ou d’emprisonnement. »
En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d'un droit d'interrogation, d'accès, de rectification et
d'opposition pour motifs légitimes relativement à l'ensemble des données me concernant, qui s'exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S de
ma région, accompagné d'une copie d'un titre d'identité.
Date et signature de l'agent
(obligatoire)
A ................................................................ le....................................................
‹
Cachet de l'établissement, date et
signature du correspondant C.G.O.S
(facultatif)
Faire remplir par l’organisme de vacances l’attestation au verso Î
’ Document à retourner au : C.G.O.S – Rue Nicolas Appert 83100 TOULON
Association Loi 1901 déclarée sous le n° 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321
DEMANDE DE PAIEMENT ANTICIPE
à remplir par l’organisme de vacances
ATTESTATION DE L'ORGANISME AVANT LE SEJOUR
L'ORGANISME OFFICIEL : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom/Adresse/Numéro de téléphone -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NATURE DU SEJOUR OU DE L'ACTIVITE OBJET DE LA DEMANDE
:
ο 3321
VACANCES ENFANTS AVEC HEBERGEMENT : CENTRE DE VACANCES, STAGE SPORTIF OU CULTUREL, CLASSE
VERTE, DE NEIGE, DE MER, STAGE BAFA FORMATION GENERALE, CAMP D’ADOLESCENTS.
ο 3312
SEJOUR LINGUISTIQUE
Je soussigné(e) : Titre et Qualité : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
certifie
devoir
accueillir
l’(les)
Certifie
devoir
accueillir
l'(es) enfant(s)
enfant(s) ::
Nom et prénom
du ou des enfants
devant participer au séjour
*
•
Date de
naissance
Date de début
du séjour
Date de fin
du séjour
Nbre
de
jours
Frais
réels *
Cadre
réservé
au C.G.O.S
Code Prestation
Les frais réels s’entendent déduction faite des aides extérieures (Mairie, Conseil Général, autres)
Ne pas oublier de joindre le relevé d'identité bancaire ou postal où devra se faire le paiement
‹ L'organisme s'engage à signaler toute modification qui surviendrait (annulation du séjour, etc..)
et à rembourser au C.G.O.S le montant reçu.
J
CACHET DE L'ORGANISME
(obligatoire)
A
………………..........................................................
SIGNATURE DU RESPONSABLE
(obligatoire)
le
...................................................…………..
’ Document à retourner au : C.G.O.S PACAC - Rue Nicolas Appert 83100 TOULON
Association Loi 1901 déclarée sous le n° 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321
BR : janv 2015