Coulounieix-Chamiers s`Anime - Belvès-de

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COMMUNAUTE DE COMMUNES DU GRAND SAINT-EMILIONNAIS
CENTRE DE LOISIRS DE BELVÈS DE CASTILLON
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2014/2015
ENFANT
NOM et Prénom de l’enfant : -------------------------------------------------------------------------Né(e) le : --------------------------------- à : ---------------------------------------------------------Classe : ----------------------------------------- Ecole : ----------------------------------------------PARENTS
NOM et Prénom du responsable : --------------------------------------------------------------------Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tél : ---------------------------------------- Mail : ---------------------------------------------------Nom et Prénom du Conjoint : -------------------------------------------Tél : ------------------------Représentant légal
Conjoint
Profession
Nom et téléphone de l’employeur
N° de sécurité sociale : ------------------------------------------------------------------------------N° Allocataire CAF ou MSA : ------------------------------------------------------------------------(Joindre la photocopie de la carte d’allocataire ou l’attestation de sécurité sociale)
Nom de la mutuelle : ----------------------------------------------------------------------------------Nom de l’assurance de la responsabilité civile : -----------------------------------------------------Nom et adresse du médecin traitant : --------------------------------------------------------------Vaccinations : (indiquer les dates et entourer les maladies contractées)
BCG 1er vaccin
BCG rappel
DTP dernier rappel
Autres vaccins
Rubéole
Oreillons
Rougeole
Varicelle
Contre-indications médicales, difficultés de santé, allergies alimentaires, médicaments … :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Votre enfant sait-il nager ?
oui
non
Si votre enfant possède un brevet de natation (25mètres, 50 mètres etc…), en faire une
photocopie et le joindre au dossier.
Recommandations utiles des parents :
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Personnes habilitées à venir chercher mon enfant :
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exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’ALSH à prendre
en mes lieux et place toutes les décisions rendues nécessaires (hospitalisation ou intervention
chirurgicale) par l’état de mon enfant.
De plus j’autorise mon enfant à participer à toutes les activités (sorties en bus ou à pied) du
centre et à être pris en photo dans le cadre des activités.
Á ---------------------------------, Le ----------------------
SIGNATURE :