DEMANDE DE RACHAT ET D`ARRET DES VERSEMENTS

DEMANDE DE RACHAT ET D’ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❒ Master Privilège Vie
❒ Master Privilège Fidélité
Nom du contrat (cochez la case):
❒ Master Privilège Capitalisation
❒ Autre contrat : I
❒ Master Privilège Indépendant
I
I
N° d’adhésion ou de contrat : I
IMPORTANT : Avant toute demande de rachat, vérifiez que celle-ci soit conforme aux Conditions Générales du contrat.
SOUSCRIPTEUR / ADHERENT
❑ M.
❑ Mme
❑ Mlle Nom I
I Prénoms I
I Prénom du Conjoint I
Nom d’état civil de naissance (si différent) I
I
I
Adresse de la résidence principale I
Code Postal I
I
I
I
I
Date de naissance I
I
I
I
I
I
Commune I
I
I
I
I
I
I Lieu de naissance I
I
Profession exacte I
I
I - DEMANDE DE RACHATS
1 – RACHATS PROGRAMMES
Toute demande (mise en œuvre, modification, arrêt) doit être faite avec un préavis d’un mois. Les rachats programmés sont disponibles uniquement par
virement (joindre un RIB). En présence de rachats programmés, la mise en place de versements programmés n’est pas autorisée, et les versements programmés
en cours sont arrêtés (remplir le pavé " ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES ").
I (minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Je souhaite effectuer des rachats programmés d’un montant de I
Selon la périodicité suivante : ❑ Mensuelle ❑ Trimestrielle ❑ Semestrielle ❑ Annuelle
A compter du I 0 I 5 I I I I I I I et jusqu’au I 0 I 5 I I I I I I I (inclus) (durée maximum 3 ans).
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
Je précise que l’épargne à désinvestir par support est toujours effectuée selon la ventilation indiquée ci-dessous.
I
Supports sélectionnés
(minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Code ISIN
Epargne à désinvestir
(en ou %)
EXEMPLAIRE ASSUREUR
2 – RACHAT PARTIEL
Je souhaite procéder à un rachat partiel de mon épargne d’un montant de I
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
1.
2.
3.
4.
5.
(1)
Les calculs des prélèvements fiscaux ou sociaux seront établis en fonction des plus-values globales de mon contrat en cours et non uniquement par rapport à celles
du(des) support(s) concerné(s).
3 – RACHAT TOTAL
❑ Je souhaite procéder au rachat total de mon contrat. Joindre l’original du Certificat d’Adhésion (ou des Conditions particulières), les avenants en vigueur et
la photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité ou du Passeport en cours de validité.
MENTIONS OBLIGATOIRES : CHOIX DU RÉGIME FISCAL POUR LE RACHAT
A remplir impérativement, sauf dans le cas d’une exonération fiscale liée à certains évènements (licenciement, retraite anticipée, invalidité, liquidation
judiciaire) : Joindre les justificatifs.
J’opte pour le régime d’imposition :
❑ IR*
ou
❑ Avec prélèvement libératoire : en cas de rachat non programmé, précisez si le montant du rachat demandé est brut ou net
de prélèvement libératoire : ❑ Brut** ou ❑ Net de prélèvement libératoire.
* Imposition au titre de l’Impôt sur les Revenus (incorporation du produit imposable dans ma prochaine déclaration de revenus).
** Ce choix ne sera pas retenu en cas de rachats programmés, ceux-ci ne pouvant être réalisés que net de prélèvement libératoire.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT
Je souhaite que mon règlement soit effectué par :
❑ Chèque
❑ Virement (joindre un RIB)
II – ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❑ Conformément aux dispositions et modalités des Conditions Générales, je demande l’arrêt des versements programmés effectués sur mon contrat.
Cet arrêt aura lieu à la prochaine échéance dès lors que l’assureur en est avisé au plus tard le 5 du mois précédant celui de l’arrêt. Faute de quoi le
prélèvement sera normalement effectué.
Visa du conseiller
Signature du Souscripteur / Adhérent (précédée de la mention " Lu et approuvé ")
Nom :
Code :
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50
- 310 499 959 R.C.S. Paris • AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 • Sièges sociaux : 26, rue Drouot 75009 Paris • Entreprises régies par le Code des Assurances.
Réf. 705866 01 2008 ✧
Je certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de cette adhésion ou du contrat n'ont pas d'origine délictueuse au
sens des articles L. 562-1 et suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du code des douanes relatifs
au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. Je déclare être pleinement informé(e) de ce que AXA est soumis, en sa qualité
d'organisme financier, aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et
notamment à une obligation de déclaration en cas de soupçon auprès du service TRACFIN.
Je reconnais avoir reçu pour chacun des OPCVM de droit français choisi : le prospectus simplifié visé par l’AMF, pour tout autre type de support choisi : la fiche
présentant les Caractéristiques Principales valant annexe à la Notice/Proposition d’Assurance [1/2] valant Note d’Information.
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l'Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées
ci-dessus. J'autorise l'assureur, responsable du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance, à communiquer
mes réponses ainsi que les données me concernant qu’il pourrait ultérieurement recueillir à l’occasion de la gestion ou de l’exécution de mon contrat, à ses
intermédiaires d'assurances, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion
et à l'exécution du contrat. Je l'autorise également à utiliser mes données dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres
contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service
Information Clients - AXA 313 Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE Cedex - pour toute information me concernant.
I le I I I I I I I I I
Fait à I
DEMANDE DE RACHAT ET D’ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❒ Master Privilège Vie
❒ Master Privilège Fidélité
Nom du contrat (cochez la case):
❒ Master Privilège Capitalisation
❒ Autre contrat : I
❒ Master Privilège Indépendant
I
I
N° d’adhésion ou de contrat : I
IMPORTANT : Avant toute demande de rachat, vérifiez que celle-ci soit conforme aux Conditions Générales du contrat.
SOUSCRIPTEUR / ADHERENT
❑ M.
❑ Mme
❑ Mlle Nom I
I Prénoms I
I Prénom du Conjoint I
Nom d’état civil de naissance (si différent) I
I
I
Adresse de la résidence principale I
Code Postal I
I
I
I
I
Date de naissance I
I
I
I
I
I
Commune I
I
I
I
I
I
I Lieu de naissance I
I
Profession exacte I
I
I - DEMANDE DE RACHATS
1 – RACHATS PROGRAMMES
Toute demande (mise en œuvre, modification, arrêt) doit être faite avec un préavis d’un mois. Les rachats programmés sont disponibles uniquement par
virement (joindre un RIB). En présence de rachats programmés, la mise en place de versements programmés n’est pas autorisée, et les versements programmés
en cours sont arrêtés (remplir le pavé " ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES ").
I (minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Je souhaite effectuer des rachats programmés d’un montant de I
Selon la périodicité suivante : ❑ Mensuelle ❑ Trimestrielle ❑ Semestrielle ❑ Annuelle
A compter du I 0 I 5 I I I I I I I et jusqu’au I 0 I 5 I I I I I I I (inclus) (durée maximum 3 ans).
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
Je précise que l’épargne à désinvestir par support est toujours effectuée selon la ventilation indiquée ci-dessous.
I
Supports sélectionnés
(minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Code ISIN
Epargne à désinvestir
(en ou %)
EXEMPLAIRE COURTIER
2 – RACHAT PARTIEL
Je souhaite procéder à un rachat partiel de mon épargne d’un montant de I
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
1.
2.
3.
4.
5.
(1)
Les calculs des prélèvements fiscaux ou sociaux seront établis en fonction des plus-values globales de mon contrat en cours et non uniquement par rapport à celles
du(des) support(s) concerné(s).
3 – RACHAT TOTAL
❑ Je souhaite procéder au rachat total de mon contrat. Joindre l’original du Certificat d’Adhésion (ou des Conditions particulières), les avenants en vigueur et
la photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité ou du Passeport en cours de validité.
MENTIONS OBLIGATOIRES : CHOIX DU RÉGIME FISCAL POUR LE RACHAT
A remplir impérativement, sauf dans le cas d’une exonération fiscale liée à certains évènements (licenciement, retraite anticipée, invalidité, liquidation
judiciaire) : Joindre les justificatifs.
J’opte pour le régime d’imposition :
❑ IR*
ou
❑ Avec prélèvement libératoire : en cas de rachat non programmé, précisez si le montant du rachat demandé est brut ou net
de prélèvement libératoire : ❑ Brut** ou ❑ Net de prélèvement libératoire.
* Imposition au titre de l’Impôt sur les Revenus (incorporation du produit imposable dans ma prochaine déclaration de revenus).
** Ce choix ne sera pas retenu en cas de rachats programmés, ceux-ci ne pouvant être réalisés que net de prélèvement libératoire.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT
Je souhaite que mon règlement soit effectué par :
❑ Chèque
❑ Virement (joindre un RIB)
II – ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❑ Conformément aux dispositions et modalités des Conditions Générales, je demande l’arrêt des versements programmés effectués sur mon contrat.
Cet arrêt aura lieu à la prochaine échéance dès lors que l’assureur en est avisé au plus tard le 5 du mois précédant celui de l’arrêt. Faute de quoi le
prélèvement sera normalement effectué.
Visa du conseiller
Signature du Souscripteur / Adhérent (précédée de la mention " Lu et approuvé ")
Nom :
Code :
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50
- 310 499 959 R.C.S. Paris • AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 • Sièges sociaux : 26, rue Drouot 75009 Paris • Entreprises régies par le Code des Assurances.
Réf. 705866 01 2008 ✧
Je certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de cette adhésion ou du contrat n'ont pas d'origine délictueuse au
sens des articles L. 562-1 et suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du code des douanes relatifs
au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. Je déclare être pleinement informé(e) de ce que AXA est soumis, en sa qualité
d'organisme financier, aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et
notamment à une obligation de déclaration en cas de soupçon auprès du service TRACFIN.
Je reconnais avoir reçu pour chacun des OPCVM de droit français choisi : le prospectus simplifié visé par l’AMF, pour tout autre type de support choisi : la fiche
présentant les Caractéristiques Principales valant annexe à la Notice/Proposition d’Assurance [1/2] valant Note d’Information.
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l'Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées
ci-dessus. J'autorise l'assureur, responsable du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance, à communiquer
mes réponses ainsi que les données me concernant qu’il pourrait ultérieurement recueillir à l’occasion de la gestion ou de l’exécution de mon contrat, à ses
intermédiaires d'assurances, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion
et à l'exécution du contrat. Je l'autorise également à utiliser mes données dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres
contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service
Information Clients - AXA 313 Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE Cedex - pour toute information me concernant.
I le I I I I I I I I I
Fait à I
DEMANDE DE RACHAT ET D’ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❒ Master Privilège Vie
❒ Master Privilège Fidélité
Nom du contrat (cochez la case):
❒ Master Privilège Capitalisation
❒ Autre contrat : I
❒ Master Privilège Indépendant
I
I
N° d’adhésion ou de contrat : I
IMPORTANT : Avant toute demande de rachat, vérifiez que celle-ci soit conforme aux Conditions Générales du contrat.
SOUSCRIPTEUR / ADHERENT
❑ M.
❑ Mme
❑ Mlle Nom I
I Prénoms I
I Prénom du Conjoint I
Nom d’état civil de naissance (si différent) I
I
I
Adresse de la résidence principale I
Code Postal I
I
I
I
I
Date de naissance I
I
I
I
I
I
Commune I
I
I
I
I
I
I Lieu de naissance I
I
Profession exacte I
I
I - DEMANDE DE RACHATS
1 – RACHATS PROGRAMMES
Toute demande (mise en œuvre, modification, arrêt) doit être faite avec un préavis d’un mois. Les rachats programmés sont disponibles uniquement par
virement (joindre un RIB). En présence de rachats programmés, la mise en place de versements programmés n’est pas autorisée, et les versements programmés
en cours sont arrêtés (remplir le pavé " ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES ").
I (minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Je souhaite effectuer des rachats programmés d’un montant de I
Selon la périodicité suivante : ❑ Mensuelle ❑ Trimestrielle ❑ Semestrielle ❑ Annuelle
A compter du I 0 I 5 I I I I I I I et jusqu’au I 0 I 5 I I I I I I I (inclus) (durée maximum 3 ans).
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
Je précise que l’épargne à désinvestir par support est toujours effectuée selon la ventilation indiquée ci-dessous.
I
Supports sélectionnés
(minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Code ISIN
Epargne à désinvestir
(en ou %)
EXEMPLAIRE CONSEILLER
2 – RACHAT PARTIEL
Je souhaite procéder à un rachat partiel de mon épargne d’un montant de I
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
1.
2.
3.
4.
5.
(1)
Les calculs des prélèvements fiscaux ou sociaux seront établis en fonction des plus-values globales de mon contrat en cours et non uniquement par rapport à celles
du(des) support(s) concerné(s).
3 – RACHAT TOTAL
❑ Je souhaite procéder au rachat total de mon contrat. Joindre l’original du Certificat d’Adhésion (ou des Conditions particulières), les avenants en vigueur et
la photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité ou du Passeport en cours de validité.
MENTIONS OBLIGATOIRES : CHOIX DU RÉGIME FISCAL POUR LE RACHAT
A remplir impérativement, sauf dans le cas d’une exonération fiscale liée à certains évènements (licenciement, retraite anticipée, invalidité, liquidation
judiciaire) : Joindre les justificatifs.
J’opte pour le régime d’imposition :
❑ IR*
ou
❑ Avec prélèvement libératoire : en cas de rachat non programmé, précisez si le montant du rachat demandé est brut ou net
de prélèvement libératoire : ❑ Brut** ou ❑ Net de prélèvement libératoire.
* Imposition au titre de l’Impôt sur les Revenus (incorporation du produit imposable dans ma prochaine déclaration de revenus).
** Ce choix ne sera pas retenu en cas de rachats programmés, ceux-ci ne pouvant être réalisés que net de prélèvement libératoire.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT
Je souhaite que mon règlement soit effectué par :
❑ Chèque
❑ Virement (joindre un RIB)
II – ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❑ Conformément aux dispositions et modalités des Conditions Générales, je demande l’arrêt des versements programmés effectués sur mon contrat.
Cet arrêt aura lieu à la prochaine échéance dès lors que l’assureur en est avisé au plus tard le 5 du mois précédant celui de l’arrêt. Faute de quoi le
prélèvement sera normalement effectué.
Visa du conseiller
Signature du Souscripteur / Adhérent (précédée de la mention " Lu et approuvé ")
Nom :
Code :
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50
- 310 499 959 R.C.S. Paris • AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 • Sièges sociaux : 26, rue Drouot 75009 Paris • Entreprises régies par le Code des Assurances.
Réf. 705866 01 2008 ✧
Je certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de cette adhésion ou du contrat n'ont pas d'origine délictueuse au
sens des articles L. 562-1 et suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du code des douanes relatifs
au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. Je déclare être pleinement informé(e) de ce que AXA est soumis, en sa qualité
d'organisme financier, aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et
notamment à une obligation de déclaration en cas de soupçon auprès du service TRACFIN.
Je reconnais avoir reçu pour chacun des OPCVM de droit français choisi : le prospectus simplifié visé par l’AMF, pour tout autre type de support choisi : la fiche
présentant les Caractéristiques Principales valant annexe à la Notice/Proposition d’Assurance [1/2] valant Note d’Information.
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l'Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées
ci-dessus. J'autorise l'assureur, responsable du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance, à communiquer
mes réponses ainsi que les données me concernant qu’il pourrait ultérieurement recueillir à l’occasion de la gestion ou de l’exécution de mon contrat, à ses
intermédiaires d'assurances, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion
et à l'exécution du contrat. Je l'autorise également à utiliser mes données dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres
contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service
Information Clients - AXA 313 Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE Cedex - pour toute information me concernant.
I le I I I I I I I I I
Fait à I
DEMANDE DE RACHAT ET D’ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❒ Master Privilège Vie
❒ Master Privilège Fidélité
Nom du contrat (cochez la case):
❒ Master Privilège Capitalisation
❒ Autre contrat : I
❒ Master Privilège Indépendant
I
I
N° d’adhésion ou de contrat : I
IMPORTANT : Avant toute demande de rachat, vérifiez que celle-ci soit conforme aux Conditions Générales du contrat.
SOUSCRIPTEUR / ADHERENT
❑ M.
❑ Mme
❑ Mlle Nom I
I Prénoms I
I Prénom du Conjoint I
Nom d’état civil de naissance (si différent) I
I
I
Adresse de la résidence principale I
Code Postal I
I
I
I
I
Date de naissance I
I
I
I
I
I
Commune I
I
I
I
I
I
I Lieu de naissance I
I
Profession exacte I
I
I - DEMANDE DE RACHATS
1 – RACHATS PROGRAMMES
Toute demande (mise en œuvre, modification, arrêt) doit être faite avec un préavis d’un mois. Les rachats programmés sont disponibles uniquement par
virement (joindre un RIB). En présence de rachats programmés, la mise en place de versements programmés n’est pas autorisée, et les versements programmés
en cours sont arrêtés (remplir le pavé " ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES ").
I (minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Je souhaite effectuer des rachats programmés d’un montant de I
Selon la périodicité suivante : ❑ Mensuelle ❑ Trimestrielle ❑ Semestrielle ❑ Annuelle
A compter du I 0 I 5 I I I I I I I et jusqu’au I 0 I 5 I I I I I I I (inclus) (durée maximum 3 ans).
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
Je précise que l’épargne à désinvestir par support est toujours effectuée selon la ventilation indiquée ci-dessous.
2 – RACHAT PARTIEL
Je souhaite procéder à un rachat partiel de mon épargne d’un montant de I
❑ au prorata de l’épargne gérée ou ❑ répartis(1) comme indiqué dans le tableau suivant.
I
Supports sélectionnés
(minimum indiqué dans les Conditions Générales)
Code ISIN
Epargne à désinvestir
(en ou %)
EXEMPLAIRE CLIENT
1.
2.
3.
4.
5.
(1)
Les calculs des prélèvements fiscaux ou sociaux seront établis en fonction des plus-values globales de mon contrat en cours et non uniquement par rapport à celles
du(des) support(s) concerné(s).
3 – RACHAT TOTAL
❑ Je souhaite procéder au rachat total de mon contrat. Joindre l’original du Certificat d’Adhésion (ou des Conditions particulières), les avenants en vigueur et
la photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité ou du Passeport en cours de validité.
MENTIONS OBLIGATOIRES : CHOIX DU RÉGIME FISCAL POUR LE RACHAT
A remplir impérativement, sauf dans le cas d’une exonération fiscale liée à certains évènements (licenciement, retraite anticipée, invalidité, liquidation
judiciaire) : Joindre les justificatifs.
J’opte pour le régime d’imposition :
❑ IR*
ou
❑ Avec prélèvement libératoire : en cas de rachat non programmé, précisez si le montant du rachat demandé est brut ou net
de prélèvement libératoire : ❑ Brut** ou ❑ Net de prélèvement libératoire.
* Imposition au titre de l’Impôt sur les Revenus (incorporation du produit imposable dans ma prochaine déclaration de revenus).
** Ce choix ne sera pas retenu en cas de rachats programmés, ceux-ci ne pouvant être réalisés que net de prélèvement libératoire.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT
Je souhaite que mon règlement soit effectué par :
❑ Chèque
❑ Virement (joindre un RIB)
II – ARRET DES VERSEMENTS PROGRAMMES
❑ Conformément aux dispositions et modalités des Conditions Générales, je demande l’arrêt des versements programmés effectués sur mon contrat.
Cet arrêt aura lieu à la prochaine échéance dès lors que l’assureur en est avisé au plus tard le 5 du mois précédant celui de l’arrêt. Faute de quoi le
prélèvement sera normalement effectué.
Visa du conseiller
Signature du Souscripteur / Adhérent (précédée de la mention " Lu et approuvé ")
Nom :
Code :
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50
- 310 499 959 R.C.S. Paris • AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 • Sièges sociaux : 26, rue Drouot 75009 Paris • Entreprises régies par le Code des Assurances.
Réf. 705866 01 2008 ✧
Je certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de cette adhésion ou du contrat n'ont pas d'origine délictueuse au
sens des articles L. 562-1 et suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du code des douanes relatifs
au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. Je déclare être pleinement informé(e) de ce que AXA est soumis, en sa qualité
d'organisme financier, aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et
notamment à une obligation de déclaration en cas de soupçon auprès du service TRACFIN.
Je reconnais avoir reçu pour chacun des OPCVM de droit français choisi : le prospectus simplifié visé par l’AMF, pour tout autre type de support choisi : la fiche
présentant les Caractéristiques Principales valant annexe à la Notice/Proposition d’Assurance [1/2] valant Note d’Information.
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l'Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées
ci-dessus. J'autorise l'assureur, responsable du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance, à communiquer
mes réponses ainsi que les données me concernant qu’il pourrait ultérieurement recueillir à l’occasion de la gestion ou de l’exécution de mon contrat, à ses
intermédiaires d'assurances, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion
et à l'exécution du contrat. Je l'autorise également à utiliser mes données dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres
contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service
Information Clients - AXA 313 Terrasses de l’Arche 92727 NANTERRE Cedex - pour toute information me concernant.
I le I I I I I I I I I
Fait à I