Fiche de synthèse - AVI International

Bourse AVI – Édition 2016
Fiche de synthèse
1. Le projet :
Titre du projet :
Résumé du projet :
Dates de déroulé du projet :
Proverbe ou adage du projet :
Pays et région(s) concerné(s) :
Budget prévisionnel en euros :
Nom, statut (association, entreprise, etc.) et adresse de la structure portant le projet, s’il y en
a une :
La Bourse AVI sera-t-elle destinée à financer le voyage de l’équipe présentant le dossier ou
sera-t-elle remise à une structure locale ?
Bourses ou aides matérielles déjà obtenues :
Éventuel site web du projet :
2. Le chef de projet :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Courriel :
Âge (au 2 mai 2016) :
Téléphone portable :
Date de départ prévu :
Date de retour prévu :
Rôle dans le projet :
Comment avez-vous connu cette bourse ? :
3. Les autres participants au projet :
Nom
Nom
Nom
Nom
:
:
:
:
Prénom
Prénom
Prénom
Prénom
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âge
âge
âge
âge
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courriel
courriel
courriel
courriel
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Fiche à compléter et à joindre au dossier de présentation du projet pour la Bourse AVI.
Merci d’envoyer le tout uniquement par courriel à [email protected]