8ème Iron Academy 2015

112943 FERINJ-GP LB IABOOKLET F/15
www.ironacademy.ch
www.ironacademy.ch
«Le diagnostic
de la maladie silencieuse»
Source: 8th Iron Academy
Avril 2015, Congrès Beaulieu, Lausanne
Présenté par:
Vifor SA, CH-1752 Villars-sur-Glâne
La 8e édition de l’Iron Academy annuelle s’est déroulée le 23 avril 2015 à Lausanne. Le Prof.
Dr méd. Jean-Daniel Tissot, Service régional vaudois de transfusion sanguine, Epalinges, et
le Prof. Dr méd. Jean-Michel Gaspoz, Service de médecine de premier recours, HUG, Genève,
ont dirigé la manifestation en qualité de chairmen. Sous le titre Le diagnostic de la maladie
silencieuse, des intervenantes et intervenants suisses reconnus ont discuté de la carence
martiale et de son traitement dans la pratique, en mettant en évidence son importance dans
différents domaines thérapeutiques. La présente brochure vous propose un résumé des
exposés présentés destiné à vous fournir des conseils pratiques pour la gestion quotidienne
des patients souffrant de carence martiale.
La responsabilité quant au contenu des résumés est assumée par les auteurs cités nommément. Ni les Chairmen
ni Vifor SA n’ont influencé ces contenus.
Contenu
Le dépistage précoce du cancer et le suivi du patient oncologique
Prof. Dr méd. Daniel Betticher
Service de Médecine interne générale et Service d’Oncologie, Hôpital Fribourgeois
2
L’insuffisance rénale au cabinet, vue par le spécialiste
Prof. Dr méd. Pierre-Yves Martin
Service de Néphrologie, HUG, Genève
4
Maladies cardiaques: du traitement aigu à la phase chronique et à la réadaptation
Prof. Dr méd. Jean-Michel Gaspoz
Service de médecine de premier recours, HUG, Genève
6
Le suivi des affections gastroentérologiques au cabinet, vu par le spécialiste
Dr méd. Pascal Juillerat
Service de Gastroentérologie, Hôpital de l’Ile, Berne
8
Epuisée, en burnout, en dépression ou carencée en fer?
Dr méd. Sofia Zisimopoulou, Service de médecine de premier recours, HUG, Genève
Dr méd. Stéphane Saillant, Centre neuchâtelois de Psychiatrie
10
A quoi être attentif chez les patients 50+?
Dr méd. David Nanchen
Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
11
Préparation optimale du patient à une opération
Dr méd. Fabrizio Gronchi
Service d’anesthésiologie, CHUV, Lausanne
12
Compliance: comment puis-je m’assurer que mon patient ait bien tout compris?
Prof. Dr Olivier Bugnon
Pharmacie publique de la Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
13
Le dépistage précoce du cancer et le suivi du patient oncologique
Prof. Dr méd. Daniel Betticher, Service de Médecine interne générale et Service d’Oncologie,
Hôpital Fribourgeois
Les cancers sont fréquents. On diagnostique un carcinome ou un lymphome/une leucémie
chez un Suisse sur trois. Le pronostic dépend du stade de la maladie: plus celle-ci est diagnostiquée tôt, meilleurs sont l’espérance de vie et le taux de guérison. Les symptômes d’alarme
typiques (red flags) tels que les hémoptysies et la toux, les nodules mammaires croissants, les
mélénas et les habitudes de défécation en alternance (diarrhée/constipation) sont bien connus
et entraînent les examens correspondants et le diagnostic. Des symptômes non spécifiques
comme la fatigue, la perte d’appétit et de poids, des températures subfébriles et une anémie
de genèse indéfinie doivent probablement être interprétés en rapport avec un cancer, mais ils
persistent souvent pendant des mois avant que le diagnostic de cancer soit posé. A cela s’ajoute
le fait qu’une carence martiale absolue ou fonctionnelle chez des patients atteints de cancer
est fréquente. Il n’est pas rare que le diagnostic du cancer soit établi à un stade avancé et
incurable. C’est la raison pour laquelle, outre la prévention primaire (pas de consommation de
nicotine, consommation d’alcool modérée, etc.), tout doit être entrepris pour établir précocement le diagnostic.
• Les mammographies chez les femmes entre 50 et 75 ans (tous les deux ans) réduisent
la mortalité due au cancer du sein. On estime qu’en Suisse, elles sauvent la vie de quelque
200 femmes par année (réduction de la mortalité de 20 %, HR 0.80).
• Le frottis cervical, une très bonne mesure préventive ayant fait ses preuves depuis des années
déjà, a permis de réduire considérablement la mortalité due au cancer du col de l’utérus.
• Le diagnostic précoce du cancer de la prostate au moyen d’une détermination du taux de
PSA fait l’objet de controverses. Le taux accru de PSA permet certainement de diagnostiquer
un cancer de la prostate, mais le surdiagnostic (découverte d’un cancer qui ne se serait jamais
manifesté cliniquement) pose à tel point problème que la plupart des organisations de
spécialistes déconseillent un dépistage en masse.
• Il faudrait mieux connaître la population à risque, comme c’est le cas pour le carcinome
bronchique. Les fumeurs présentent un risque 16 fois plus important de développer un carcinome bronchique que les non-fumeurs. Dans une étude randomisée réalisée aux EtatsUnis, le taux de mortalité due à un carcinome bronchique est réduit après une tomodensitométrie à faible dose (HR = 0.80). C’est pourquoi les directives américaines recommandent
d’examiner régulièrement, au moyen d’une TDM à faible dose, ce groupe à risque (fumeurs
actifs ou anciens fumeurs entre 55 et 74 ans). Les résultats de l’étude européenne sont
encore en suspens et les programmes de dépistage précoce ne sont pas actifs; un dépistage
«sauvage» d’un carcinome bronchique ne devrait pas être lancé, car de nombreuses questions
se posent encore: définition du groupe à risque, taille du nodule à révéler, etc.
• On obtient les meilleurs résultats dans le cadre du diagnostic précoce du cancer du côlon: lors
d’une coloscopie (endoscopique ou virtuelle), ce ne sont pas les carcinomes que l’on recherche,
mais leurs précurseurs: les polypes. Ceux-ci sont alors réséqués, ce qui représente en même
temps un traitement. Des programmes conviant les hommes et les femmes à une coloscopie
à l’occasion de leur 50 e anniversaire sont actuellement mis en place dans divers cantons.
2
Paramètres clés de laboratoire1
Une carence martiale absolue ou fonctionnelle est fréquente chez les patients
atteints de cancer
• Saturation de la transferrine (TSAT) <20 % et ferritine <30 μg/L = carence absolue à fer i. v.
• Saturation de la transferrine (TSAT) 20–50 % et ferritine 30–800 μg/L = carence fonctionnelle
à fer év. fer i. v., en particulier en cas d’administration d’érythropoïétine
• Saturation de la transferrine (TSAT) >50 % et ferritine >800 μg/L = surcharge en fer
à pas d’administration de fer
L’essentiel en bref
Le dépistage, les résultats
Cancer
Test
Age
Nombre
sujets testés
Nombres
RR
sujets traités Mortalité
Coûts/
Qaly ($)
Carcinome
du sein
Mammographie
50–70
400
10
0.81
(0.74–8.87)
73’000–
118’000
Carcinome
du col utérin
Frottis
21–65
1000–10’000
34
0.4–0.8
<50’000
Carcinome
pulmonaire
LD-CT
55–74 Cig
256
?
0.80
126’000–
269’000
Carcinome
de la prostate
PSA
50–70
293–1410
12–48
0.56–0.80
?
Carcinome
du côlon
Sang occulte,
(coloscopie)
50–75
125
–
0.84
(0.78–0.90)
10’000–
20’000
Pour la pratique
• Prévention primaire: pas de consommation de tabac, peu d’alcool, fruits/légumes régulièrement
• Prévention secondaire: après diagnostic et traitement d’un carcinome, en collaboration avec
un centre d’oncologie (long-term survivor!)
• Programmes de détection précoce (seulement en cas de risque moyen de cancer, en cas de
prédisposition génétique, par exemple en présence d’un syndrome de Lynch, sur proposition
du médecin généticien)
– toutes les femmes de 21 à 65 ans, tous les 3 ans: frottis cervical
– toutes les femmes de 50 à 75 ans, tous les 2 ans: mammographie
(dans le cadre d’un programme)
– tout le monde, femmes et hommes, de 50 à 75 ans, si la première coloscopie
est normale, répétition tous les 10 ans
L’insuffisance rénale au cabinet, vue par le spécialiste
Prof. Dr méd. Pierre-Yves Martin
Service de Néphrologie, HUG, Genève
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est fréquente (10% des patients en Suisse romande),
mais la plupart du temps asymptomatique. Majoritairement associée à des maladies systémiques comme l’hypertension et le diabète, les conséquences propres à l’IRC sont difficiles à
distinguer des complications des maladies associées. Sans véritable traitement spécifique la
plupart du temps, l’insuffisance rénale chronique peut néanmoins être traitée de manière
précise, en agissant sur plusieurs facteurs, dont certains ont démontré leur efficacité et
d’autres nécessitent encore plus d’évidences. Le but de cette présentation est de définir
les priorités de traitement et les aspects pratiques de ces traitements. Dans cette perspective,
il est important de rappeler qu’un patient avec une insuffisance rénale modérée (eGFR
<45 mL/min/1.73 m2) a plus de risques de mourir d’une complication cardiovasculaire que
d’être en dialyse. La priorité est donc de diminuer les facteurs de risques cardiovasculaires
modifiables. Parmi ceux-ci, l’hypertension, présente dans plus de 80 % des cas, est un défi
thérapeutique. Il peut être nécessaire d’utiliser trois voire quatre principes actifs pour traiter
une hypertension associée à une insuffisance rénale. Les caractéristiques de ce type d’hypertension sont: une sensibilité au sel qui augmente avec la sévérité de l’IRC; une perte, voire une
inversion de la chute nocturne; un risque d’effets secondaires des médicaments augmentés.
Le traitement de l’anémie est très important, mais il doit être mené avec discernement. L’une
des caractéristiques du patient avec IRC est une altération du métabolisme du fer menant à
un déficit fonctionnel précoce. Les marqueurs de réserve en fer doivent être interprétés en
tenant compte de la fonction rénale, et une substitution en fer est le premier traitement de
l’anémie rénale. Un traitement par voie veineuse est nettement plus efficace que celui par
voie orale. L’administration d’EPO se considère après réplétion en fer et doit se faire avec
modération sans dépasser 115 g/L, afin de ne pas augmenter les risques cardiovasculaires. Le
traitement hypolipémiant est recommandé pour tout patient de plus de 50 ans avec une IRC,
indépendamment de son bilan lipidique, car une étude très bien faite a montré un bénéfice
cardiovasculaire indéniable. Le régime de type méditerranéen, pauvre en sel, est également
bénéfique pour les patients avec IRC. D’autres interventions diététiques doivent être discutées,
la diététique étant une composante très importante du traitement de l’IRC. La première est
un régime modéré en protéines, principalement animales, dont les effets sur la progression
de l’IRC sont bien démontrés, à condition que ce régime n’entraîne pas une malnutrition. La
deuxième intervention concerne l’augmentation des apports alcalins qui peuvent être nutritionnels (alimentation riche en légumes, boissons riches en bicarbonate) ou sous forme de
supplément de bicarbonate. Un maintien d’un bicarbonate sanguin supérieur à 23 mmol/L
ralentit la progression de l’IRC. Finalement, la diminution de l’apport de phosphates est
conseillée, mais son effet n’est pas démontré. Il en est de même pour toutes les interventions
qui concernent le métabolisme phosphocalcique.
4
Paramètres clés de laboratoire 2
A partir de quand une carence martiale est possible chez des patients atteints
d’insuffisance rénale
Patients sans dialyse
• Saturation de la transferrine (TSAT) <25 % et ferritine <200 μg/L (augmentation Hb sans ESA)
Patients dialysés
• Saturation de la transferrine (TSAT) <25 % et ferritine <300 μg/L (augmentation Hb sans ESA)
L’essentiel en bref
Objectifs de traitement en cas d’anémie
•
•
•
•
•
•
Ferritine <100 µg/L ou <200 µg/L et TSAT <20% . Ad substitution.
Fer i.v. est plus rapide et efficace (Hb <100 g/L). Ferinject® (100 mg, 200 mg ou 500 mg i.v.)
Commencer EPO seulement si Hb <100 g/L ou symptomatique <110 g/L après correction fer.
Utiliser le dosage le plus bas possible.
Viser 115 g/L et stopper EPO si plus haut.
Contrôle régulier (Hb 3 mois; ferritine et TSAT 2× / an minimum). 300 à 500 µg/L de ferritine
est acceptable.
Pour la pratique
• Un patient IRC doit être considéré comme à haut risque CV et traité comme tel.
• Peu d’interventions ont démontré leur efficacité pour baisser la mortalité ou la morbidité
CV: contrôle de l’HTA, thérapie hypolipémiante, modifications du mode de vie.
• Peu d’interventions retardent la progression de l’IRC (HTA; correction de l’acidose; régime
faible en protéines).
• Les traitements de l’anémie et du métabolisme phosphocalcique doivent encore démontrer
leur efficacité même si cliniquement ceux‐ci sont souvent évidents.
• La baisse de la fonction rénale expose le patient à de nombreux dangers qui doivent être
bien anticipés et justifient une surveillance attentive.
Maladies cardiaques:
du traitement aigu à la phase chronique et à la réadaptation
Prof. Dr méd. Jean-Michel Gaspoz, Service de médecine de premier recours, HUG, Genève
Les progrès thérapeutiques et technologiques avancent à grands pas en cardiologie, que ce
soit dans la phase aiguë ou chronique des maladies cardiaques. Si certains concernent presque
exclusivement des spécialistes (par exemple quel type de stent ou de valve prothétique choisir
lors d’une intervention percutanée), d’autres concernent également, secondairement ou
primairement, l’interniste généraliste par le suivi à assurer, les traitements à choisir ou à ajuster,
les paramètres généraux à contrôler et à corriger, de même que les incitatifs à donner en termes
de modification des habitudes de vie. Citons, pour exemple, les médicaments antiagrégants
après un infarctus aigu du myocarde, les statines, les choix thérapeutiques lors d’une insuffisance cardiaque, en fonction de la sévérité de l’atteinte et des comorbidités, leur ajustement à
l’évolution de la maladie et la prise en charge des carences, en particulier en fer.
Paramètres clés de laboratoire 3
Les paramètres ci dessous confirment une carence en fer chez les patients insuffisants
cardiaques
• Ferritine <100 μg/L
• Ferritine <300 μg/L et saturation de la transferrine (TSAT) <20 %
L’essentiel en bref
Changement LSM* en distance de
6 MWT à partir de la valeur initiale (m)
Après l’administration de fer i.v., nous constatons une nette amélioration de la qualité de vie et
de la performance physique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
30
20
10
+33 m
0
–10
Ferinject® (n = 150)
Placebo (n = 151)
–20
–30
p = 0.002
Semaine 24
Semaines après randomisation
*LSM: Least Squares Mean
L’administration intraveineuse de carboxymaltose de fer chez des patients atteints d’insuffisance
cardiaque présentant une carence martiale a entraîné, après 24 semaines, une amélioration significative
de la distance parcourue lors du test de marche de minutes (6 MWT).
Pour la pratique
• Un programme d’exercice physique structuré, commencé peu après une hospitalisation
pour insuffisance cardiaque, chez le tout-venant des patients, est sûr.
• Ces programmes comportent des bénéfices en termes de morbidité.
• De tels programmes sont faisables.
• Leur faisabilité, ainsi que la conviction des patients et de leurs médecins à leur égard,
peuvent être améliorées.
6
Le suivi des affections gastroentérologiques au cabinet, vu par le spécialiste
Dr méd. Pascal Juillerat
Service de Gastroentérologie, Hôpital de l’Ile, Berne
Parmi les affections gastroentérologiques chroniques, les maladies inflammatoires chroniques
intestinales (MICI) occupent une place significative au cabinet du praticien généraliste. Leur
prévalence, en constante augmentation, a été estimée dans le canton de Vaud à 205.7 cas de
MICI pour 100 000 habitants (105.0 cas de maladies de Crohn et 100.7 cas de colites ulcéreuses
pour 100 000 habitants),4 ce qui représente environ 1 personne sur 500 affectée et près de
12 000 patients en Suisse! Touchant le plus souvent les individus de 20 à 30 ans durant une
phase active de leur vie (formation, désir d’enfant), leur identification précoce par le médecin
de famille est cruciale pour l’évolution future de la maladie. 5 La complexité de prise en charge
thérapeutique des MICI, suite à l’arrivée des traitements biologiques, a rendu le recours au
spécialiste voire à l’hyperspécialiste (centre MICI) nécessaire. Toutefois, il reste important de
conserver une vision globale du patient et des complications associées à ces maladies et aux
traitements qui sont administrés. Le rôle du généraliste est central dans le dépistage d’éventuelles malabsorptions, dysfonctions métaboliques associées à ces maladies (déficits vitaminiques, ostéopénie/-porose, calculs biliaires ou rénaux, hypothyroïdie auto-immune, entre
autres). Les patients atteints de MICI peuvent également développer des complications intestinales (sténoses, fistules ou fissures périanales) ou des manifestations extra-intestinales de
ces maladies (cholangite sclérosante primaire, spondylarthrite ankylosante, en particulier)
qu’il est important d’identifier à un stade précoce. Dans le cadre de l’immunosuppression qui
leur est administrée, des prises de sang régulières sont requises et doivent être interprétées
adéquatement, afin d’anticiper tout effet indésirable sévère (e. g. pancréatite, agranulocytose
ou pancytopénie). Le déficit chronique en fer est également une complication fréquente de
ces affections gastroentérologiques rencontrées aussi bien au cabinet du praticien que dans le
cadre de la consultation spécialisée. Une substitution ferrique doit être envisagée lors de phase
aiguë d’hémorragie digestive (colite ulcéreuse) ne nécessitant pas de transfusion sanguine
ou plus fréquemment lors du développement d’une anémie chronique inflammatoire. Les
recommandations suisses et internationales6–8 liées à la prise en charge du déficit ferrique
chronique ont été illustrées au travers de cas cliniques issus de la pratique du centre de consultation MICI de l’Hôpital de l’Ile.
Paramètres clés de laboratoire
Evaluation et traitement martial
IBD actif
(CRP >3 et/ou
calprotectine >100)
Anémie (Hb <130 H <120 F)
et/ou déficit martial
(ferritine <100 µg/L, sat. transf. <20 %)
Anémie modérée–sévère (Hb <100)
IBD en rémission
(CRP <3 et
calprotectine <100)
* –
–
–
–
Fer i.v.
100–1000 mg
et traitement IBD
optimalisé
Anémie légère (Hb >100)
et/ou déficit martial (ferritine <30 µg/L)
*
effets secondaires (GI)
patient symptomatique
absence d’efficacité après 3 mois
non-compliance
Fer oral
70–200 mg/jour
Pour la pratique
activité
Maladie de Crohn
Colite ulcéreuse
Résection
intestinale
Colectomie
Agents anti-TNF
Stéroïdes
L’essentiel en bref 9
Détection de l’anémie dans le contexte inflammatoire
Ferritine <30 µg/L
Origine mixte:
si maladie quiescente (CRP <5)
1. hémorragique
2. inflammation
Ferritine <100 µg/L
3. maladie chronique
si maladie active (CRP >5)
à aussi inflammatoire et
à combiné à TSAT* <20 %
carence martiale / vitaminique
* CAVE: après administration de fer i.v., le taux de ferritine va rester anormalement haut (pas représentatif)
8
Ciclosporine/tacrolimus
Azathioprine/6-MP
Méthotrexate
Approche? «Step-up, accéléré»
Antibiotiques
Budésonide
5-ASA/mésalazine
5-ASA/mésalazine
© Strebel, Juillerat, avril 2013
Epuisée, en burnout, en dépression ou carencée en fer?
A quoi être attentif chez les patients 50+?
Dr méd. Sofia Zisimopoulou, Service de médecine de premier recours, HUG, Genève,
et Dr méd. Stéphane Saillant, Centre neuchâtelois de Psychiatrie
Dr méd. David Nanchen
Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
Le sentiment d’épuisement ressenti et souvent objectivé chez la femme représente un symptôme qui donne lieu à différentes étiologies possibles, somatiques et psychiatriques; ceci
représentant alors une difficulté pour le clinicien. La carence en fer sans anémie est une situation fréquente chez les femmes en âge de procréer. Plusieurs études cliniques suggèrent une
association entre la carence en fer sans anémie et des symptômes neuropsychologiques et
physiques: fatigue, irritabilité, apathie, humeur triste, ainsi que des symptômes de la sphère
cognitive (troubles de la concentration et de la mémoire) semblent dessiner le tableau clinique
de la carence en fer avec, au niveau somatique, une baisse de l’endurance et une fatigabilité
musculaire (McClung & Murray-Kolb 2013). Des études cliniques randomisées contrôlées montrent
une amélioration de ces symptômes sous traitement substitutif (Hinton 2007; Verdon 2003;
Bruner 1996). Dans ce contexte, il semble pertinent de rechercher une carence en fer chez une
patiente qui se plaint d’un épuisement psychique ou physique, surtout en cas de présence
de facteurs de risque particuliers (syndrome de malabsorption, menstruations abondantes,
hémorragie gastro-intestinale, don de sang, régime végétarien). Il n’existe pas de consensus
sur les critères diagnostiques et sur le traitement de la carence en fer sans anémie. Une ferritine
diminuée, en présence de symptômes évocateurs, parle en faveur d’une carence en fer, et un
traitement substitutif est à considérer. Le burnout ou syndrome d’épuisement (Maslach &
Jackson 1986), qui est un syndrome et non pas une maladie psychiatrique en tant que telle, se
manifeste par un épuisement émotionnel, de la dépersonnalisation (ou cynisme) et une
réduction de l’accomplissement personnel. Il touche principalement le secteur de l’activité
professionnelle du patient, au contraire d’un épisode dépressif qui va généralement envahir
toutes les sphères du fonctionnement du patient (social, professionnel et privé). La question
de la différence clinique entre le burnout et l’épisode dépressif est difficile à trancher, mais il
semble que le burnout soit identifié comme une phase de «prodrome» d’une «dépression liée
au travail» (Leiter, Bakker & Maslach 2014). Dans ce sens, le burnout serait davantage un facteur
de risque de développement d’une dépression ultérieure qu’une conséquence de celle-ci. La
définition de la dépression comprend la présence de trois critères majeurs que sont la perte
de plaisir et/ou d’envie, la fatigabilité et la tristesse depuis au moins deux semaines (CIM-10
2000). Alors qu’il existe un questionnaire validé concernant le burnout, le Maslach Burnout
Inventory (Maslach & Jackson 1986) apportant une aide au diagnostic, il existe également deux
questions de dépistage avec une excellente sensibilité qui permettent de repérer de possibles
épisodes dépressifs et d’aller plus avant dans les démarches diagnostiques (Aroll 2003 & 2005).
Concernant la prise en charge, il est bon de rappeler que la majorité des patients souffrant de
problèmes de santé mentale sont pris en charge par leur médecin de premier recours
(Buszewicz 2006), qui est apte à prendre en charge une dépression légère à moyenne en introduisant une médication antidépressive. Si la situation clinique s’avère plus sévère, il est recommandé de faire appel à un spécialiste de santé mentale ou de travailler de manière conjointe
avec lui, dans le cadre d’un cabinet de groupe, par exemple.
10
Le workshop à discuté des éléments à inclure dans un bilan de santé chez les patients asymptomatiques de 50 ans et plus, avec un focus particulier sur le lien entre les maladies cardiovasculaires et la carence en fer. Le bilan de santé, appelé aussi check-up ou examen médical
périodique, cherche à prévenir et dépister les maladies, et constitue une opportunité pour
promouvoir les comportements bénéfiques pour la santé. Cependant, l’efficacité du bilan de
santé chez les patients asymptomatiques en termes d’impact sur la morbidité et la mortalité
est incertaine. Ce sera l’occasion de balancer le côté attractif du dépistage avec les risques
potentiels pour le patient, tels que l’avancement du diagnostic sans modification du pronostic
(lead time), ou l’identification de pathologies indolentes, qui n’auraient jamais été symptomatiques (overdiagnosis).
Préparation optimale du patient à une opération
Dr méd. Fabrizio Gronchi
Service d’anesthésiologie, CHUV, Lausanne
De nos jours, l’évolution des techniques chirurgicales d’une part et le vieillissement de la
population d’autre part confrontent chirurgiens et anesthésistes à des indications opératoires
de plus en plus élargies, chez des patients de plus en plus âgés présentant des comorbidités
potentiellement plus importantes. L’objectif du bilan préopératoire d’un patient est double:
d’une part, déceler des pathologies qui pourraient interférer avec l’intervention et en augmenter
les risques, d’autre part, offrir au patient une préparation et une protection optimales en vue
de diminuer les risques opératoires, notamment cardiaques et hémorragiques.
12
Compliance:
comment puis-je m’assurer que mon patient ait bien tout compris?
Prof. Dr Olivier Bugnon, Pharmacie publique de la Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
Nos patients ne nous disent pas tout, c’est un fait qui a des conséquences graves pour euxmêmes et pour les coûts du système de santé. La non-adhésion thérapeutique concerne en
moyenne un patient sur deux quelle que soit la gravité de la maladie ou la durée du traitement.
La première étape de la nécessaire «thérapie de couple patients-soignants» à mettre en place
est de reconnaître que prendre chaque jour un, et surtout plusieurs médicaments, n’a rien de
naturel: c’est un comportement qui s’apprend et qui doit constamment être ajusté en fonction
des aléas de la vie. Les solutions pour accompagner nos patients existent pourtant: les plus
efficaces sont interdisciplinaires, utilisent des approches de type motivationnel et impliquent
les patients en s’adaptant à leurs caractéristiques individuelles.
Références
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2. Locatelli F et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney
disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 28, 1346–59, 2013
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McMurray JJ et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Europ J of HF. 14, 803–69, 2012.
4. P. Juillerat et al. Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in the Canton of Vaud (Switzerland): A population-based
cohort study. Journal of Crohn’s and Colitis (2008) 2, 131–141.
5. A. Schöpfer et al. on behalf of the Swiss IBD Cohort Study Group. Diagnostic Delay in Crohn’s Disease Is Associated
With a Complicated Disease Course and Increased Operation Rate. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1744–1753.
6. Swiss medical Board, Bericht vom 24. Oktober 2014: Orale oder parenterale Behandlung des Eisenmangels.
www.medical-board.ch.
7. C. Gasche et al. Diagnose und Behandlung von Eisenmangel und Anämie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Konsensus der österreichischen Arbeitsgruppe für CED. Z Gastroenterol 2011; 49: 627–632.
8. A. Dignass et al. on behalf of the European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. European consensus on the diagnosis
and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s and Colitis,
2015, 211–222.
9. Stein J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in patients with IBD. Nat. Rev Gastroenterol 2010;
7:599–610. Gomollon F, Gisbert JP. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2009; 15:4659–65
Ferinject®. C: Carboxymaltose ferrique. I: Carence martiale lorsque le traitement par fer oral n’est pas suffisamment
efficace, inefficace ou impossible. Po: La dose totale cumulée de Ferinject doit être calculée individuellement. Ferinject
peut être administré en perfusion i.v. (dilué dans 0,9% NaCl) ou en injection i.v. (non dilué) à des doses unitaires hebdomadaires allant jusqu’à 20 mg/kg, maximum 1000 mg, jusqu’à l’obtention de la dose totale cumulée calculée. CI:
Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients, anémie sans origine ferriprive confirmée, surcharge en fer,
1er trimestre de la grossesse. Préc: Interroger les patients de façon approfondie avant chaque administration de Ferinject
à la recherche d’EI liés à l’administration préalable de préparations i.v. à base de fer. Du personnel médical qualifié doit
être immédiatement disponible, en mesure d’évaluer des réactions anaphylactiques et de les traiter. N’administrer que
dans une structure dans laquelle tous les moyens de réanimation sont présents. Surveillance des patients pendant min.
30 min après administration, à la recherche de signes et de symptômes d’une réaction d’hypersensibilité. Une injection
paraveineuse peut provoquer une coloration brune et une irritation de la peau et est donc à éviter. Utiliser avec prudence
lors d’infections aiguës ou chroniques, d’asthme ou d’allergies atopiques. Tenir compte de la teneur en sodium pouvant
aller jusqu’à 5,5 mg/ml. G/A: CI pendant le 1er trimestre. Utilisation durant les 2e et 3e trimestres seulement sur
indication stricte. EI: Fréquents: hypophosphatémie transitoire, céphalées, vertiges, hypertension, nausées, élévation
du taux d’ALT, phlébite, réactions au site d’injection. Occasionnels: réactions d’hypersensibilité de type immédiat,
paresthésies, tachycardie, hypotension, rougeurs, dyspnée, troubles gastro-intestinaux, dysgueusie, rash, prurit, urticaire,
érythème, myalgies, dorsalgies, arthralgies, crampes musculaires, douleurs dans les membres, fièvre, fatigue, douleurs
thoraciques, œdème périphérique, frissons, douleurs, élévation du taux d’AST, gamma-GT, LDH et ALP. IA: L’administration
simultanée avec des préparations orales de fer en réduit l’absorption. Prés: 5 flacons de 100 mg (2 ml) ou 500 mg (10 ml),
1 flacon de 500 mg (10 ml) ou de 1000 mg (20 ml). Liste B. Informations détaillées: www.swissmedicinfo.ch. Titulaire de
l’autorisation: Vifor (International) SA, CH-9001 St-Gall. Distribution: Vifor SA, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Mise à jour
de l’information: juin 2015.
Maltofer®. C: Fer sous forme de complexe d’hydroxyde de fer(III)-polymaltose. Comprimé filmé: 100 mg de fer; gouttes:
50 mg de fer par ml (=20 gouttes); sirop: 10 mg de fer par ml. I: Traitement de la carence en fer et de l’anémie ferriprive.
Po: Lors de carence en fer, resp. d’anémie ferriprive: jusqu’à 1 an: 15–25 mg resp. 25–50 mg; de 1 à 12 ans: 25–50 mg resp.
50–100 mg; dès 12 ans: 50–100 mg resp. 100–300 mg par jour. Prendre pendant ou immédiatement après les repas.
Maltofer Fol®. C: Fer sous forme de complexe d’hydroxyde de fer(III)-polymaltose et acide folique. Comprimé à croquer:
100 mg de fer et 0,35 mg d’acide folique. I: Traitement de la carence en fer et de l’anémie ferriprive avec besoin accru en
acide folique pendant la grossesse et l’allaitement. Po: Lors d’anémie ferriprive: 1 comprimé à croquer 2 à 3 fois par jour.
Lors d’une carence en fer: 1 comprimé à croquer par jour. Prendre pendant ou immédiatement après les repas.
Maltofer® et Maltofer Fol® CI: Hypersensibilité au principe actif ou aux excipients; surcharge en fer, troubles de l’utilisation du fer, anémies qui ne sont pas dues à une carence en fer. Préc: Lors de transfusions sanguines répétées, un apport
de fer peut provoquer une surcharge en fer. Le traitement est à remettre en question lorsque la thérapie est inefficace.
EI: Occasionnellement: troubles gastro-intestinaux. Fréquemment: nausée, constipation, céphalées. IA: Maltofer: aucune interaction connue avec des médicaments ou aliments. Maltofer Fol: des doses plus élevées d’acide folique peuvent
réduire l’effet anticonvulsivant des antiépileptiques tels que: carbamazépine, phénytoïne, primidone et barbituriques.
G/A: Aucun effet indésirable sur la grossesse ou la santé du fœtus ou du nouveau-né n’a été démontré. Maltofer ne doit
être pris pendant la grossesse ou l’allaitement qu’après avoir consulté un médecin. Liste C. Informations détaillées:
www.swissmedicinfo.ch. Distributeur: Vifor SA, Route de Moncor 10, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Titulaire de l’autorisation: Vifor (International) AG, CH-9001 St-Gall.
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