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FICHE D’INSCRIPTION pour l’année
LYCEE PRIVE
Saint-Jean-Baptiste de La Salle
20 rue de Contrai - B.P. 474
51066 REIMS CEDEX
Tél. : 03 26 77 17 00
2013 - 2014
de l’étudiant :……………………………………………….
Enseignement supérieur
Classe de Mise à Niveau BTS option Audiovisuel
www.sjbs.fr
Identité de l’étudiant
NOM de l’élève : ……………………………………………………………
Régime demandé :
Externat

Prénoms : ……………………………………………………………………
Demi-pension

Né(e) le : …………………………………………………
Internat

A ………………………………
Sexe :……
Département : ……………..
Nationalité : ……………………………………………..
N° de téléphone portable :
Etablissement fréquenté par le candidat pendant l’année scolaire 2012/2013 : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………… En classe de : …………………………………….
Identité du responsable légal*
Monsieur et Madame 
Monsieur 
Madame 
Nom et prénom du père : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la mère : …………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Commune : ……………………… …………………………………………………………………
N°de téléphone des parents : …………………
Adresse e-mail (écrire bien lisiblement) : ……………………………………………
Profession du père : ……………………………………….. N° tél portable du père :…………………………………………………….
Employeur : …………………………………………………………… N°de téléphone : ……………………………………………
Profession de la mère : ………………………………………N° tél portable de la mère : …………………………………
Employeur : …………………………………………………………….N° de téléphone : ……………………………
Nombre d’enfants : ………
* En cas de divorce ou de séparation, merci de compléter le verso de cette feuille.
Observations :
Signature du Père
candidat reçu le :
Signature de la Mère
A …………………………………. , le ……………
inscrit(e) le :
T.S.V.P.

En application de la lettre du 13 octobre 1999 (B.O. n° 38 du 28-10-1999)
En cas de divorce ou de séparation, l’autre parent sur sa demande, peut recevoir les résultats scolaires de son fils ou de sa fille.
Merci de compléter le cartouche ci-dessous.
Identité du second parent
Monsieur 
Madame 
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ..................................................................................................................................................................................................
Adresse : …………………………………………………………………. ………………………………………………………..
Code postal et Commune : ........................................................................................................................................................................
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone : ..............................................................................................................................................................................
Profession : ...............................................................................................................................................................................................
Employeur : ………………………………………………….
N° de téléphone : ………………………………….
L’admission sera soumise à l’examen de votre dossier ainsi qu’à un entretien dont la date vous sera indiquée dès que
possible.
Rappel des pièces à fournir lors de l’entretien :
-
Bulletins scolaires de première et de terminale
Photocopie des notes obtenues aux épreuves anticipées du baccalauréat
Lettre de motivation