fiche inscription 2015 - 2016 - Collège Émile Cizain Montluel
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fiche inscription 2015 - 2016 - Collège Émile Cizain Montluel
Collège Emile CIZAIN BP 159 01120 MONTLUEL : 04.78.06.17.24 Fax : 04.78.06.79.60 FICHE D INSCRIPTION DE LA DEMI-PENSION - 2015 / 2016 I – ELEVE : Nom : ………………..……….. Prénoms : ………………………… Niveau : 6° - 5° - 4° - 3° Date de naissance : ………………………………………… II – RESPONSABLE LEGAL DE L’ELEVE : Père Nom – Prénom : ………………………………………… : ……………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………….. N° SS : …………………………………………………… Employeur : ……………………………………………… : ……………………………… Adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………. • Joindre une copie d’un bulletin de salaire ou à défaut un relevé de prestations (pôle emploi, CNAV…) Mère Nom – Prénom : ………………………………………….. :………………………………. Adresse : (si différente du père) ……………………………………………………………….. N° SS : ……………………………………………………. Employeur : ………………………………………………. : ……………………………… Adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………. • Joindre une copie d’un bulletin de salaire ou à défaut un relevé de prestations (pôle emploi, CNAV…) Autre Nom – Prénom : ………………………………………….. : ……………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………… Employeur ……………………………………………….. : ……………………………. Adresse de l’employeur : …………………………………………………………………….. III - INSCRIPTION A LA DEMI-PENSION : Forfait : Jours choisis : 1 2 3 4 jours lundi – mardi – jeudi – vendredi (Entourer votre choix) IV - DEMANDE DE REMISE DE PRINCIPE : (à remplir impérativement pour obtenir une réduction du coût du Noms – prénoms des frères et sœurs demi-pensionnaires ou internes V - BIOMETRIE oui /_/ non forfait). Nom et adresse de l’établissement scolaire /_/ (en cas refus, veuillez nous fournir une photo d’identité) (La première carte sera remise gratuitement, en cas de perte ou dégradation, le remplacement est sera à la charge de la famille, au prix de 5 €.) VI : prélèvement reconduction : oui /_/ A non /_/ , le Signature du responsable légal. 1/1