FICHE INSCRIPTION JUDO 2013-2014 mineurs
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FICHE INSCRIPTION JUDO 2013-2014 mineurs
Cadre Réservé au Judoclub : □ Dossier complet □ Licence saisie sur internet □ Bordereau généré □ Passeport commandé JUDO CLUB DE BAR LE DUC FICHE D’ADHESION – de 18 ans SAISON 2013 / 2014 NOM : PRENOM □ Sexe : M F □ Né(e) le : : / / à (commune et département) : Adresse : ____________________ RESPONSABLE LÉGAL REFERENT : Nom et Prénom: __________________________________________________ Mère / Père / tuteur* (préciser l’organisme de tutelle) Adresse : Téléphone domicile : ____/____/____/____/____ Téléphone Portable : ____/____/____/____/____ E-mail : ________________________________@________________________________ Mon enfant possède un Passeport Judo (obligatoire à partir de 6ans): OUI* NON* □ Je demande un Passeport Judo (8€) AUTORISATIONS □ J’autorise tout médecin responsable, à faire pratiquer le cas échéant, toute intervention chirurgicale et à prescrire en cas d’urgence tout traitement rendu nécessaire par l’état de santé de mon enfant. □ J’autorise que moi ou mon enfant soyons filmé(e)s et photographié(e)s. Date : • Signature du responsable légal référent : Rayer la ou les mention(s) inutile(s) RECAPITULATIF des pièces à joindre obligatoirement dans l’enveloppe nominative Merci de cocher les cases correspondantes □ □ □ □ Fiche d’adhésion 2013/2014 complétée, datée et signée (ci-dessus) Demande de licence 2013/2014 complétée, datée et signée1 Certificat médical récent avec la mention « Apte pour la pratique du judo en compétition » (NB : Tout possesseur d’un Passeport judo doit le faire remplir par le médecin) Règlement complet : 1. Cotisation au judoclub de Bar le Duc 2013/2014 = …… € □ □ □ □ □ □ 2. 3. 4. 5. 6. 4 à 5 ans 6 à 9 ans 10 à15 ans 15 ans et plus Jujitsu Tarif étudiant (77€) (117 €) (137 €) (145 €) (100 €) (40 €) Licence FFJDA 2013/2014 Abonnement judo magazine (23 € / facultatif) Demande de passeport judo (8 €) Réduction à partir du 2ème membre de la famille Refus assurance (soustraire 2,12 €)1 = + 34 € = + …… € = + …… € = - …… € = - …… € TOTAL 1 + 2 (+ 3) (+ 4) (- 5) (- 6) = 1 □ □ □ □ □ Chèque 1 = Chèque 2 = Chèque 3 = Chèque 4 = Espèce = …….. …….. …….. …….. …….. …….. € € encaissé à partir du 1er octobre 2013 € (mettre date encaissement au dos du chèque) € (mettre date encaissement au dos du chèque) € (mettre date encaissement au dos du chèque) € NB : si vous ne désirez pas prendre l’assurance proposée par la FFJDA il faut se référer à la partie ASSURANCE de la demande de licence (bien lire, compléter et signer) et présenter une attestation d’assurance stipulant qu’elle couvre la pratique du judo en compétition. PARTIE A CONSERVER PLANNING DES COURS DE JUDO-JUJITSU SAISON 2013/2014 LUNDI MERCREDI VENDREDI 4 à 5 ans 15H30 à 16H30 6 à 9 ans 16H30 à 18H 17H15 à 18H15 10 à 15 ans 18H à 19H30 18H15 à 19H30 15 ans et plus 18H15 à 19H45 19H45 à 21H15 Jujitsu 18H15 à 19H45 19H45 à 21H15 Présidente : F. EL HAOUTI 06.68.26.29.01 Secrétaire : P. ROSTANT 06.78.66.39.91 Occasionnellement : animations sportives, rencontres interclubs TARIFS 2013 / 2014 Cotisation + licence FFJDA (assurance comprise) 4 / 5 ans = 1 cours / semaine 77€ + 34€ (licence) = 111 €* 6 ans révolus / 9 ans = 2 cours / semaine 117€ + 34€ (licence) = 151 €* 10 ans révolus / 15 ans = 2 cours / semaine 137€ + 34€ (licence) = 171 €* + de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine 145€ + 34€ (licence) = 179 €* Le licencié Judo peut pratiquer gratuitement le Ju-Jitsu Judo Ju-Jitsu + de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine 100€ + 34€ (licence) = 134 €* Licenciés extérieurs au club : 4€ / séance ème Tarif familial dégressif sur cotisations : 20€ de réduction à partir de la 2 personne vivant à la ème personne même adresse ; Cotisation gratuite à partir de la 4 -Fiche d’inscription et demande de licence FFJDA dûment complétées et signées à rendre obligatoirement dans l’enveloppe nominative jointe pour valider l’adhésion. -Certificat médical obligatoire avec la mention « Apte pour la pratique du judo en compétition ». Si vous avez un passeport, faites le remplir par votre médecin ! -Age minimum : 4 ans (seront admis les enfants atteignant 4 ans au plus tard le 31/12/13) -Tarif étudiant : forfait de 40 € + tarif licence sur présentation des justificatifs du statut « étudiant » et après validation par le Comité Directeur. Afin d’obtenir votre adresse électronique précise sans erreur, merci de nous envoyer un mail avec vos nom et prénom à : [email protected] Passeport Judo = 8 € *règlement échelonné sur l’année sur simple demande avec date d’encaissement au dos du chèque Site internet : http://judo-club-barleduc.e-monsite.com PARTIE A CONSERVER PLANNING DES COURS DE JUDO-JUJITSU SAISON 2013/2014 LUNDI MERCREDI VENDREDI 4 à 5 ans 15H30 à 16H30 6 à 9 ans 16H30 à 18H 17H15 à 18H15 10 à 15 ans 18H à 19H30 18H15 à 19H30 15 ans et plus 18H15 à 19H45 19H45 à 21H15 Jujitsu 18H15 à 19H45 19H45 à 21H15 Présidente : F. EL HAOUTI 06.68.26.29.01 Secrétaire : P. ROSTANT 06.78.66.39.91 Occasionnellement : animations sportives, rencontres interclubs TARIFS 2013 / 2014 Cotisation + licence FFJDA (assurance comprise) Judo Ju-Jitsu 4 / 5 ans = 1 cours / semaine 77€ + 34€ (licence) = 111 €* 6 ans révolus / 9 ans = 2 cours / semaine 117€ + 34€ (licence) = 151 €* 10 ans révolus / 15 ans = 2 cours / semaine 137€ + 34€ (licence) = 171 €* + de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine 145€ + 34€ (licence) = 179 €* Le licencié Judo peut pratiquer gratuitement le Ju-Jitsu + de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine 100€ + 34€ (licence) = 134 €* Licenciés extérieurs au club : 4€ / séance ème Tarif familial dégressif sur cotisations : 20€ de réduction à partir de la 2 personne vivant à la ème même adresse ; Cotisation gratuite à partir de la 4 personne -Fiche d’inscription et demande de licence FFJDA dûment complétées et signées à rendre obligatoirement dans l’enveloppe nominative jointe pour valider l’adhésion. -Certificat médical obligatoire avec la mention « Apte pour la pratique du judo en compétition ». Si vous avez un passeport, faites le remplir par votre médecin ! -Age minimum : 4 ans (seront admis les enfants atteignant 4 ans au plus tard le 31/12/13) -Tarif étudiant : forfait de 40 € + tarif licence sur présentation des justificatifs du statut « étudiant » et après validation par le Comité Directeur. Afin d’obtenir votre adresse électronique précise sans erreur, merci de nous envoyer un mail avec vos nom et prénom à : [email protected] Passeport Judo = 8 € *règlement échelonné sur l’année sur simple demande avec date d’encaissement au dos du chèque Site internet : http://judo-club-barleduc.e-monsite.com