demande de passeports - Judo Club de Ars sur Moselle
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demande de passeports - Judo Club de Ars sur Moselle
RAPPEL : Votre passeport est indispensable pour participer à chaque compétition et doit être mis à jour (certificat médical, licence, grade) DEMANDE DE PASSEPORTS COMITE MOSELLE DE JUDO JUJITSU ET D.A. 12 Route de Woippy – 57050 METZ Tél : 09.83.32.61.17 Mail : [email protected] NOM (en majuscule) : …………………………………Prénoms :………………………… Non de Jeune Fille : …………………………… Date de naissance (J/M/A)……/……/…………...Lieu :……………………………………. Adresse :…………………………………………………………………….………………… Code Postal :……………………………………..Ville : …………………………….……… Téléphone : …../…../…../…../…../ Nationalité : …………………………….. JC Ars sur Moselle ES 25570170 Club d’Appartenance : …………………………N° d’affiliation du Club : ……………… Discipline pratiquée : JUDO JUJITSU Date de la demande : ……………………….. Signature du demandeur (2) (2) Pour les mineurs, signature de la personne ayant autorité parentale. PIECES A JOINDRE Une photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille, Une photo d’identité récente 4X4 avec le nom au dos, (pas de copie imprimante) Un chèque bancaire ou postal : montant 8€, à l’ordre du CD-57 Judo, Une enveloppe demi-format (A5) : portant le nom et adresse complète de la personne à qui doit être expédié le passeport et correctement affranchie aux tarifs en vigueur. Nous vous rappelons que ce sont les dirigeants de clubs et les entraîneurs qui doivent faire la demande en veillant à respecter les modalités d’envoi. CADRE RESERVE A LA GESTION INTERNE Demande arrivée le Traitée le Expédié le N° Chèque