Fiche inscription vallee abondance 2014-2015

FICHE D’INSCRIPTION – SAISON SPORTIVE 2014-2015
(La fiche fait office de reçu. Demandez une photocopie !)
Nom et prénoms du/des judoka(s) :
Date(s) de naissance :
Sexe : M
F
Adresse :
Téléphones : Fixe 04.
.
.
.
Portable 06.
.
.
.
Si vous souhaitez recevoir des informations via E-mail, merci de préciser votre adresse le plus lisiblement
possible:
@
Pour les mineurs uniquement :
Nom du père et/ou de la mère :
ou
du représentant légal :
ATTENTION :
L'inscription est définitive à réception du versement de la cotisation. Il ne sera procédé à
aucun remboursement en cas d’abandon de l’adhérent en cours de saison.
Par ailleurs, pour des raisons d’assurance, les personnes qui ne seront pas à jour avec leur dossier
d’inscription au 1er octobre dernier délais, ne seront pas admises sur le tatami.
Afin de ne pas distraire les enfants, il est préférable que les parents ne soient pas présents dans le dojo
pendant les cours. Nous vous rappelons également, que les judokas doivent circuler avec des claquettes,
avoir les ongles coupés et ne pas porter de bijoux. Ils doivent respecter les règles de base du judo :
ponctualité, politesse, respect mutuel, saluts et être calmes dans le dojo. En cas de perte ou de vol qui
surviendrait au dojo ou en déplacement en compétition, le CLAM décline toute responsabilité.
Autorisation :
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
autorise les responsables du
CLAM, à prendre, en cas d'accident sérieux dans la pratique du sport, toute décision d'ordre médical ou
chirurgical, s'il leur est impossible de me joindre en temps voulu. Je renonce à tout recours contre le club et
ses dirigeants en cas d'accident survenu lors d'un cours ou d'un déplacement dans le cadre de l'activité.
J'autorise le club à diffuser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de ses démarches de
communication et de partenariat avec ses sponsors (site internet, presse, document, etc...)
Signature avec la mention « lu et approuvé » :
(Tuteur légal pour les mineurs)
Le Comité Directeur
HORAIRES – SECTION VALLEE D’ABONDANCE
JEUDI
17h15 – 18h15
Eveil judo (5ans révolus et 6 ans)
18h15 - 19h15
Débutants et renouvellements
A partir de 7 ans (nés en 2006 et avant)
TARIFS – SECTION VALLEE D’ABONDANCE
Eveil judo (5ans et 6 ans) - né en 2009 et 2008
Licence FFJDA (obligatoire)
35,00 €
1er enfant
105,00 €
2ème enfant
Cotisation club
95,00 €
3ème enfant et +
85,00 €
TOTAL :
Débutants et renouvellement à partir de 7 ans
Licence FFJDA (obligatoire)
35,00 €
1er enfant
120,00 €
2ème enfant
Cotisation club
110,00 €
3ème enfant et +
100,00 €
TOTAL :
REGLEMENT
TOTAL : ……………….. €
Chèque(s) n° ……………………………………… du ……/……/…… sur banque …………………………………
n° ………………………………………
n° ………………………………………
Espèce : ……………………………… Rendu : ………………………………
Pièces à joindre pour une inscription complète et définitive :
- Les 2 premières pages du bordereau de licence FFJDA, remplies et signées « lu et approuvé ».
- La présente feuille, complétée, avec le total à payer et le mode de paiement.
- Un certificat médical d’aptitude à la pratique du judo en compétition + une signature et tampon précédé
de « Apte à la pratique du judo en compétition » sur le passeport (établi par le médecin en août 2014).