Certificat médical pré-sportif Certificat médical pré

Certificat médical pré-sportif
Certificat médical pré-sportif
A l’attention des membres pratiquants (à renouveler chaque année)
A l’attention des membres pratiquants (à renouveler chaque année)
CLUB: R.C.T.N. Theux Natation
CLUB: R.C.T.N. Theux Natation
Je soussigné……………………………………………..Docteur en médecine certifie avoir
examiné ce jour Mr, Mme, Melle…………………………………………………………….
(non et prénom en caractère d’imprimerie) né le ……/……./……..
de nationalité…………………..
et domicilié rue……………………………………………………………………n°
à (code postal)……………………(localité)………………………….
Je soussigné……………………………………………..Docteur en médecine certifie avoir
examiné ce jour Mr, Mme, Melle…………………………………………………………….
(non et prénom en caractère d’imprimerie) né le ……/……./……..
de nationalité…………………..
et domicilié rue……………………………………………………………………n°
à (code postal)……………………(localité)………………………….
et ne l’avoir trouvé affecté d’aucune manifestation, ni séquelle pathologique de nature à lui interdire la pratique de la natation.
et ne l’avoir trouvé affecté d’aucune manifestation, ni séquelle pathologique de nature à lui interdire la pratique de la natation.
Cachet du médecin
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Fait à ………………. Le …………….
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Signature
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Certificat médical pré-sportif
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A l’attention des membres pratiquants (à renouveler chaque année)
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CLUB: R.C.T.N. Theux Natation
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Je soussigné……………………………………………..Docteur en médecine certifie avoir
examiné ce jour Mr, Mme, Melle…………………………………………………………….
(non et prénom en caractère d’imprimerie) né le ……/……./……..
de nationalité…………………..
et domicilié rue……………………………………………………………………n°
à (code postal)……………………(localité)………………………….
Je soussigné……………………………………………..Docteur en médecine certifie avoir
examiné ce jour Mr, Mme, Melle…………………………………………………………….
(non et prénom en caractère d’imprimerie) né le ……/……./……..
de nationalité…………………..
et domicilié rue……………………………………………………………………n°
à (code postal)……………………(localité)………………………….
et ne l’avoir trouvé affecté d’aucune manifestation, ni séquelle pathologique de nature à lui interdire la pratique de la natation.
et ne l’avoir trouvé affecté d’aucune manifestation, ni séquelle pathologique de nature à lui interdire la pratique de la natation.
Cachet du médecin
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Fait à ………………. Le …………….
Signature
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