Évaluation des compétences

Évaluation des
compétences Enjeux éthiques
Joan Simand,
Simand, chef professionnelle Services sociaux Liaison curateur Institut Douglas
Colloque Enjeux éthiques en santé mentale
– un temps de réflexion
Octobre 2009
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Aperçu
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Dilemme fondamental : Autonomie et liberté c. la
protection et les soins
Définitions. Compétence, capacité (CCQ), aptitude
Détermination de la compétence comme étant la pierre
angulaire de la pratique professionnelle, juridique et
éthique
Fondements éthiques reliés à la déclaration d’inaptitude
Dans l’intérêt de qui?
Consentement à l’évaluation - Pop quiz
Cas cliniques
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Décision éthique
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Droit d’autonomie c. Besoin de protection
Loi 145 (1990) La loi du Curateur public veut
« préserver les droits et libertés et maintenir la dignité et
encourager l’autonomie »
Nos régimes formels de protection atteignentatteignent-ils ces
buts?
ErronsErrons-nous concernant le besoin de protection et de
contrôle, et oublionsoublions-nous le droit à l’autonomie de la
personne?
Comment pouvonspouvons-nous assurer un équilibre idéal entre
ces deux principes dans notre pratique clinique?
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Détermination de la compétence
La pierre angulaire de la pratique professionnelle, juridique
et éthique
Définition de compétence/aptitude: « capacité de prendre
des décisions et d’agir » (Silberfeld
(Silberfeld & Fish, 1994)
Présomption de compétence - « avoir la capacité suffisante
pour exécuter une tâche précise »
Façons formelles et informelles d’évaluer/de catégoriser la
capacité (impression par rapport aux tests de
fonctionnement cognitif, Folstein minimini-mental) Quelle est
la fiabilité de ces tests?
Habiletés fonctionnelles/Habiletés fluctuantes
Mesures formelles ou informelles de supervision
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Pop quiz
Question:
Demandons-nous toujours la permission au
patient d’examiner sa compétence et lui
expliquons-nous les conséquences
possibles des résultats obtenus?
Et si la personne refuse???
Dans les cas d’abus/négligence, grande
vulnérabilité et risques, un établissement a
le droit et l’obligation de procéder.
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Pop quiz
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Cependant, si la personne refuse d’être évaluée et que nous ne
pouvons pas établir le besoin absolu de protection, nous ne pouvons
pouvons
pas procéder (le patient a le droit de refuser le
traitement/l’évaluation). Chapitre 1, Section 1, Article 11 – CCQ Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle
quelle
qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de
traitements ou de toute autre intervention… »).
Au mieux, nous pouvons demander à un médecin d’évaluer la
capacité de la personne à consentir aux soins. Si la personne ne
démontre pas qu’elle comprend les enjeux, nous pouvons conclure
que le besoin d’une évaluation existe.
On peut obtenir une autorisation du tribunal (article 16 - CCQ) dans
le cas d’un refus catégorique ou injustifié, lorsque le besoin de
de
protection est démontré.
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Dilemmes….
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Évaluer une personne apte contre son gré peut
constituer une agression (sans son consentement).
Cependant, ne pas évaluer un patient vulnérable peut
constituer une négligence… (obligation Article 270, CCQ
- Lorsqu’un majeur, qui reçoit des soins ou des services
d’un établissement de santé ou de services sociaux, a
besoin d’être assisté ou représenté dans l’exercice de ses
droits civils en raison de son isolement,….le dg de
l’établissement en fait rapport au curateur…)
Donc… besoin d’obtenir un consentement éclairé pour
évaluer le patient et/ou obtenir un substitut au
consentement, si nécessaire, ou encore, dans les cas de
refus catégoriques, obtenir une ordonnance de la Cour.
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L’intérêt de la personne
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Le fardeau de la preuve revient à ceux qui
demandent l’évaluation. Ils doivent être en
mesure de démontrer qu’une déclaration
d’inaptitude fera une différence significative
dans la situation de la personne, ex. elle est
toxicomane, joueuse compulsive, mais ne veut
pas changer... Considérer des alternatives, mais
le cadre légal et les régimes de protection ne
pourront pas résoudre des difficultés cliniques.
Est-ce une solution de dernier recours?
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Dilemmes
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Les personnes aptes peuvent parfois prendre des décisions
imprudentes ou irrationnelles – et elles en ont le droit.
Question absurde: Les personnes inaptes conserventconservent-elles ces
droits???
Réponse: Pensez au raisonnement de la personne et non à la
conclusion!
Mythe: Une fois que le patient est déclaré inapte, nous pouvons
vraiment le déplacer plus facilement à travers le système de santé
santé –
OEMC (outil d’évaluation multiclientèle),
multiclientèle), le placer en résidence, etc.
La capacité et la compétence représentent un domaine spécifique à
chaque décision, lorsqu’un choix doit être fait. Certaines préférences
préférences
peuvent (nous) sembler imprudentes ou irrationnelles, mais peuvent
peuvent
être cohérentes dans le style de vie de la personne.
Les valeurs du patient, les désirs qu’il exprime et ses expériences
expériences
passées doivent être pris en considération.
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Les fondements éthiques
– un rappel
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Inviolabilité de la personne (charte des droits et libertés)
Autodétermination c. Devoir de protéger/de dispenser des soins
Autonomie, respect c. But de l’établissement de maintenir/améliorer
maintenir/améliorer
l’état de la personne
Bienfaisance par rapport à malfaisance (obligation professionnelle)
professionnelle)
Capacité à consentir - mais:
La capacité à consentir est évaluée légalement de manière
« on or off » - « oui ou non ». La réalité est plutôt changeante et
s’adapte à certaines activités. Ex. Vous pouvez être compétent pour
pour
faire certains choix - vous voulez demeurer à domicile au lieu d’être
placé en résidence, mais vous pouvez être jugé inapte pour prendre
prendre
d’autres décisions concernant le niveau de soins ou le traitement
traitement
requis pour vous.
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Scott Starson
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Même s’il avait été hospitalisé contre son gré dans un
hôpital ontarien, la Cour suprême a déterminé que le
« professeur » Starson avait le droit de refuser la
médication parce qu’il avait clairement démontré qu’il
comprenait à quoi servait la médication et les
conséquences de l’accepter ou de la refuser, etc.
Le fait qu’il soit considéré comme étant psychotique et
dangereux pour les autres et qu’il était gardé à l’hôpital
pour ces raisons ne lui enlevait pas le droit de consentir
ou de refuser le traitement – dans son cas, la
médication.
Il n’y a pas « d’absolu » concernant la capacité de
consentir – le consentement est spécifique à chaque
acte.
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Limites de l’intervention
„ La
conscience et l’inconfort moral ainsi
que les enjeux de la prise de décision.
„ L’incertitude, le risque.
„ Quelles valeurs? Quel style de vie? Quelle
culture? Quels schèmes de référence?
„ Ces considérations éthiques deviennent
très troublantes et chargées d’émotions
pour les membres de l’équipe.
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Législation – évaluation de la
capacité - 5 critères
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La NouvelleNouvelle-Écosse, première province à établir les critères d’aide à
l’évaluation de la capacité:
La personne comprendcomprend-elle la nature de la maladie pour laquelle on
lui propose un traitement?
La personne comprendcomprend-elle la nature et le but du traitement?
La personne comprendcomprend-elle les alternatives (si elles existent) au
traitement proposé?
La personne comprendcomprend-elle les risques/conséquences si elle ne
reçoit pas le traitement? Bon départ, mais tout le monde n’est pas
pas
cartésien. On propose de demander des questions à la personne. Il
Il
faut tenir compte des valeurs culturelles. Selon le Dr Kleinman,
Kleinman,
nous devons essayer de comprendre la personne, lui demander
comment elle interprète sa maladie (transgressions spirituelles,
liens ancestraux, par exemple).
La maladie de la personne affecteaffecte-t-elle (hallucinations,
dépression) sa capacité à consentir?
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Évaluation de la compétence
- Pistes de réflexion
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Nos méthodes d’évaluation de la compétence/capacité
sontsont-elles fiables? SontSont-elles appropriées à la culture de
la personne? Sensées? Précises? Dénuées de préjugés?
EspéronsEspérons-nous trouver une fois pour toutes une solution
facile et globale pour les questions dérangeantes?
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Quels sont nos motifs pour évaluer une personne?
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Quels sont les motifs d’un membre de sa famille?
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Où est notre loyauté? À la personne, à son conjoint, etc.
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Mise en situation: Autonomie c.
protection - où est l’équilibre?
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Échec: Manque de protection - ex. Un seul régime de
protection a été rempli (par le médecin) et la partie
psychosociale a été retardée (travailleur social)
Conséquence: le compte bancaire de la personne
vulnérable a été vidé – abus financier - et la résidence a
refusé de garder le patient à cause des dettes qu’il a
accumulées auprès d’elle. Ce n’est pas un problème
d’éthique, mais une négligence professionnelle.
Échec: Autonomie de la personne c. pression de la
famille. C’est souvent le cas. Le responsable des soins,
ou la fille, et leurs difficultés à gérer les finances ou à
décider de la résidence ou des soins adéquats pour la
personne.
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Question éthique principale
„ Pour
un intervenant: comment se
positionner s’il n’est pas d’accord/mal à
l’aise avec le représentant légal de la
personne?
„ La bienfaisance professionnelle/meilleur
intérêt de la personne c. le représentant
légal
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Cas #1 CLSC – Maintien à domicile
curateur privé et limites d’interventions
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M. N. est le curateur de sa femme, à la suite
d’un accident qu’elle a subi – coma
neurovégétatif. Elle est intubée et a été
hospitalisée pendant 8 mois dans une unité de
soins de longue durée.
M. N. a appris à prendre soin de sa femme et,
contre avis médical, il l’a transportée par
ambulance chez lui.
Le CLSC n’a pas la capacité de suivre ce type de
cas de façon sécuritaire, mais monsieur veut que
sa femme soit avec lui.
Que faire?
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Cas #2 Curatrice privée - Cas
psychiatrique: Folie à deux?
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Mme est curatrice pour son frère.
Son diagnostic est variable et n’est pas clair - déficits
intellectuels, schizophrénie, diabète.
La sœur fait des demandes irréalistes au système de santé
et services sociaux. Elle envoie des mises en demeure, loge
des plaintes partout - Commission des droits de la
personne, députés, directeurs généraux. Ces demandes se
font toutes à titre de « curatrice » et de représentante
légale.
Les établissements ont passé des jours en Cour et se sont
servi des expertises légales pour tenter d’encadrer la
situation.
Que faire? Y aa-t-il des limites pour exercer les droits d’un
autre? Thème – EstEst-ce la « protection » d’un autre qui est
voulue ou la prise en otage du système?
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Conclusion
„ Nous
sommes témoins des limites de
l’intervention…
„ les paradoxes, l’incompréhension des
valeurs des autres, l’incapacité de
connaître la motivation des autres.
„ Est-ce que c’est L’expression de l’amour
où le contrôle ?
„ Film: Parle avec Elle - Pedro Almodovar
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Questions, commentaires
„ Merci
„ [email protected]
„ 514
761-6131, poste 2520
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