Questionnaire Journaliste / Photographe / Cameraman

Questionnaire Journaliste / Photographe / Cameraman
Nom : ................................................................................. Prénom : ..............................................................................................
Date de naissance : ........................................................ N° d’adhésion : ...................................................................................
Nom de l’employeur éventuel : .....................................................................................................................................................
1.
Quelle est votre profession ?
☐ Journaliste
☐ Photographe
☐ Chargé d’investigations
2.
☐ Télévision
Avez-vous une spécialité ?
Si oui, laquelle ?
☐ Politique
☐ Voyage
4.
☐ Sports
☐ Conflits armés
Date
☐ Radio
☐ Cinéma
☐ Oui
☐ Non
☐ Internet
☐ Evènements climatiques
☐ Mode
☐ Science
☐ Autres : ...........................................................................
Quels sont les moyens de transports utilisés dans l’exercice de votre profession ?
☐ Voiture
☐ Moto
☐ Avion de moins de 30 places
5.
☐ Rédacteur
☐ Reporter
☐ Autres : ..........................................................................
Dans quel milieu pratiquez-vous votre activité professionnelle ?
☐ Presse écrite
3.
☐ Caméraman
☐ Grand reporter
☐ Train
☐ Hélicoptère
☐ Avion de plus de 30 places
☐ Appareil aérien sans moteur
En cas de déplacements professionnels à l’étranger, veuillez compléter le tableau ci-dessous :
Destination (pays, région, ville)
Fréquence par an
Durée moyenne
Evénements couverts
Déplacements prévus ou possibles (pays, ville, fréquence, durée) : ...................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
6.
En cas d’antécédent d’agression, d’attentat, de kidnapping, ou d’accident dans le cadre de votre
profession, merci d’indiquer pour chaque évènement :
- La date : ............................................................................................................................................................................................
- Les lésions : ......................................................................................................................................................................................
- Le traitement et l’arrêt de travail éventuels : ...........................................................................................................................
- Les séquelles éventuelles : ..........................................................................................................................................................
Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l’adhérent et/ou l’assuré
personne(s) physique(s) disposent d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur les informations les concernant. Ces
informations sont destinées à BPSIs (gestionnaire du contrat), à l’Assureur (responsable du traitement), aux réassureurs et à
leurs prestataires, à des fins de réalisation, gestion et suivi du contrat. Ces informations sont obligatoires ; à défaut d’une ou
plusieurs réponses, le dossier de l’adhérent ne sera pas traité. L’adhérent et/ou l’assuré personne(s) physique(s) disposent du
droit de s’opposer à ce que ces données soient transmises à des tiers. S’ils souhaitent exercer leurs droits ou obtenir des
informations complémentaires sur le traitement de leurs données personnelles, l’adhérent et/ou l’assuré personne(s)
physique(s) doivent en faire la demande par écrit à BPSIs – 118, rue de Tocqueville – 75017 Paris.
« Je certifie l’exactitude de toutes les informations renseignées dans la demande d’adhésion ainsi que l’exactitude de toutes
les réponses apportées au(x) questionnaire(s). Je déclare avoir connaissance des conséquences relatives aux fausses
déclarations intentionnelles ou non intentionnelles, réticences et omissions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des
assurances. »
Fait à : ...................................................
Signature de la personne à assurer
Le : .........................................................
Naoassur emprunteur est une marque de BPSIs – BPSIs – SAS au capital de 127 419 euros, société de courtage d’assurance
et de réassurance – RCS Paris 791 605 413 – N° ORIAS 13004515 – 118, rue de Tocqueville – 75017 Paris.
Le présent document vaut pour les conventions d’assurance collective n° FR_00242 FACL et n° 5032.