Pour remplir préalablement la fiche d`inscription provisoire

Fiche provisoire d’inscription
Elève :
Nom …………………………………………………………………………….………..
Prénom …………………………………………………………………………….………..
Adresse …………………………………………………………………………….………..
N° maison ………………
Bte ………………
C.P.…………………..
Commune …………………………………………………………………………….………..
Localité …………………………………………………………………………….………..
Pays …………………………………………………………………………….………..
GSM ………………………………..
Tél …………………………………..
Options & critères :
Option philosophique
O Morale non confess.
O Religion catholique
O Religion islamique
O Religion israélite
O Religion orthodoxe
O Religion protestante
O Attente de décision
O Aucune
Seconde langue
O Aucune
O Allemand
O Anglais
O Néerlandais
Situation familiale
O Normale
O Justice
O Sans résidence fixe
O Primo arrivant
O Aide à la jeunesse
O Famille d’accueil
Pays de naissance …………………………………………………………………………….………..
O Séjour illégal
O Autre
Date de naissance ……… - ……… - ……………….
Comptage
Sexe ……
N° national (5 derniers chiffres) ………………..
Lieu de naissance …………………………………………………………………………….………..
Nationalité …………………………………………………………………………….………..
1ère inscription
O
Entrée à l’école le ……… - ……… - ………………. Provenance autre école
O
Inscrit le ……… - ……… - ……………….
Responsable 1 :
O Père O Mère
O Tuteur O Contact
Ne compléter les renseignements que s’ils diffèrent de ceux de l’enfant :
Nom …………………………………………………………………………….………..
Prénom …………………………………………………………………………….………..
Adresse …………………………………………………………………………….………..
N° maison ………………
Bte ………………
C.P.…………………..
Commune …………………………………………………………………………….………..
Localité …………………………………………………………………………….………..
Pays …………………………………………………………………………….………..
GSM ………………………………..
Sexe ……
Tél …………………………………..
Secteur d’activité (code de 1 à 6) ……………….
Célibataire O
Marié(e) O
Veuf (ve) O
Divorcé(e) O
O Coefficient 0
O Coefficient 1
O Coefficient 1,5
Divers
O Garderie du matin
O Dîner
O Etude du soir
O Interne
O Adaptation à la langue
O Classe d’adaptation
AUTRES TELEPHONES :
1.
……………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………
CHEZ :
1.
……………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………
ASPECT MEDICAL :
Médecin : ………………………………………………………….
Tél. : …………………………………………………………………
Cohabitant(e)
O
Date du vaccin antitétanique :
Séparé(e) de fait
O
Remarque : ………………………………………………………
Pays de naissance …………………………………………………………………………….………..
Date de naissance ……… - ……… - ……………….
Nationalité …………………………………………………………………………….………..
……………………….
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
Signature :
Profession …………………………………………………………………………….……………………..
Page 1 sur 2
Rue de la Courtière, 19
B – 6720 Habay-la-Neuve
Tél. : 063 42 21 80
Fax : 063 57 23 53
[email protected]
www.ecole-cf-habay.be
Responsable 2 :
O Père O Mère
O Tuteur
O Contact
Ne compléter les renseignements que s’ils diffèrent de ceux de l’enfant :
Nom …………………………………………………………………………….………..
Prénom …………………………………………………………………………….………..
Adresse …………………………………………………………………………….………..
N° maison ………………
Bte ………………
C.P.…………………..
Commune …………………………………………………………………………….………..
Localité …………………………………………………………………………….………..
Pays …………………………………………………………………………….………..
GSM ………………………………..
Sexe ……
Tél …………………………………..
Secteur d’activité (code de 1 à 6) ………………..
Célibataire O
Marié(e) O
Veuf(ve) O
Divorcé(e) O
Cohabitant(e) O
Séparé(e) de fait
O
Pays de naissance …………………………………………………………………………….………..
Date de naissance ……… - ……… - ……………….
Nationalité …………………………………………………………………………….………..
Profession …………………………………………………………………………….……………………..
Page 2 sur 2
Rue de la Courtière, 19
B – 6720 Habay-la-Neuve
Tél. : 063 42 21 80
Fax : 063 57 23 53
[email protected]
www.ecole-cf-habay.be