VIVO INTERNET INC x - vivo internet rouville

Transcription

VIVO INTERNET INC x - vivo internet rouville
VIVO INTERNET INC
DEMANDE DE PAIEMENT PAR CARTE DE CREDIT
CREDIT CARD PAYMENT APPLICATION
SVP IMPPRIMEZ CE FORMULAIRE – COMPLETEZ, SIGNEZ ET RETOURNEZ PAR FAX AU 514-875-8486
PLEASE PRINT THIS FORM – FILL IN, SIGN AND RETURN BY FAX TO 514-875-8486
Client # :
TYPE DE CARTE DE CREDIT
VISA
CREDIT CARD TYPE
MASTERCARD
NUMERO DE CARTE
CARD NUMBER:
CODE SECURITE - CSV NO:
(3 or 4 digit en dos de la carte credit / on rear of credit card)
DATE EXPIRATION
NOM :
NOM DE FAMILLE :
NAME :
FAMILY NAME :
mm / yyyy
COMPAGNIE :
COMPANY
:
ADRESSE :
VILLE :
PROVINCE :
CITY :
TELEPHONE :
CODE POSTAL :
RESIDENCE :
CELL:
BUREAUX :
COURRIEL /EMAIL :
J'autorise VIVO Telecom Corp. a utilisez la carte ci-haut pour le paiement de/des Services VIVO/VIVOWAVE
rendu par VIVO Telecom Corp. I hereby authorize VIVO Telecom Corp., to use the above captioned card for payment of VIVO/
VIVOWAVE services offered by VIVO Teleccom.com
a)
b)
c)
Une première facturation de
$
A first billing of
Les frais de mensuel de
Monthly service fees of
$
le/on
debutant le
2011
/ starting on:
2011
Toutes autres frais de service relatifs a la convention de service ci il y a lieux.
All other fees related to the service agreement when applicable.
SIGNATURE DU DETENTEUR:
CARD HOLDER SIGNATURE:
x
DATE:
Note : Pour toutes questions contactez nous ! - For all questions contact us ! - * Plus taxes **Taxes Inclus/Included
1350-5764 Monkland - Montreal QC H4A 1E9 - Tel: 514.875.8486
Print Form