Formulaire d`autorisation pour paiement sur carte de crédit

Formulaire d’autorisation pour paiement sur carte de crédit
Authorization form for credit card payment
Nom / name :
(Titulaire / card holder)
Compagnie / company :
Adresse / address :
#carte de credit / credit card# :
Exp :
Nom / name :
Montant du Don / Donation amount :
Do you need a receipt :
Avez-vous besoin d’un reçu:
___________________________________ autorise l’Hôtel Ambassadeur à débiter la carte de
crédit ci haut, les frais suivants :
__________________________________ authorizes Hotel Ambassadeur to charge to the
above credit card, the following charges:
S.V.P. Joindre une copie de la carte de crédit recto/verso et faxer les documents au
418 666-2775.
Please attached a photocopy of both sides of the credit card and fax to
418 666-2775.
Merci
Thank-you
230 Chemin Ste-Foy,Quebec (Québec) G1V 1S5
 418 653-5250 / 800 463-4495 418 653-4486
www.hoteluniversel.qc.ca