bulletin d`inscription arts et vie nom du groupe : asscren comtat

ATTENTION : ce document contient 2 bulletins à remplir (ARTS & Vie puis ASSCREN)
BULLETIN D’INSCRIPTION ARTS ET VIE
A retourner à : ARTS & VIE Marseille – 9 boulevard de Louvain 13 008 MARSEILLE
NOM DU GROUPE :
INTITULE :
ASSCREN COMTAT VENAISSIN
Portugal : de Lisbonne à Porto
17 au 24 Mai 2015
PARTICIPANTS :
NOM ............…......................................
PRENOM ......….................................... DATE DE NAISSANCE …..…. /……... /…......
ADRESSE .................................................................................................................................
TEL. ..................................................... PORTABLE : .......................................................…
Adresse mail : ….......................................................................................................
DATES DU VOYAGE :
En chambre single (voir montant du supplément à régler) □ En chambre double □
PERSONNE VOUS ACCOMPAGNANT :
NOM .............…......................................
PRENOM ........…................................... DATE DE NAISSANCE …..…. /……... /….....
SOUHAITE PARTAGER SA CHAMBRE AVEC : …..........……………………………………………
(qui s’inscrit sur un bulletin séparé)
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
.............…......................................
OPTION REMBOURSEMENT ANNULATION :
Je souscris
□
Je ne souscris pas
REGLEMENT : Par chèque
□
(3% des prestations voyages à régler à l’inscription)
□ Par Carte bancaire □
Prix du voyage : 1 120 € (Base 30) + 33, 60 € d'assurance annulation
soit 1 153, 60 €, par personne, au total.
15.11 : 1er acompte (incluant l'assurance annulation) 313, 60 € par personne
(ou 280 € pour les personnes ne prenant pas l'assurance)
15.01 : 2eme versement 420 €
15.04 : solde 420 € Supplément single : 210 € (à ajouter au solde)
Je déclare avoir lu et approuvé les modalités et conditions figurant au verso.
FAIT A ……………………………........ LE …………............. SIGNATURE : ................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Si vous souhaitez régler par CARTE BANCAIRE (carte visa – Eurocard) AUTORISATION DE PRELEVEMENT :
J’autorise Arts et vie à débiter ma carte n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
expirant le ___ / ___ et dont le cryptogramme est __ __ __ (les 3 deniers chiffres figurant au
dos de votre carte dans la zone de signature)
pour un montant de ..........………………..…. €
au titre de l’acompte
□
du solde (1 mois avant le départ)
□
Nom et prénom du titulaire ................................................ Signature .....................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VOYAGE AU PORTUGAL du 17 au 24 mai 2015 (8 jours/7 nuits)
Bulletin d'inscription, à retourner par courrier postal ou électronique à :
Nicole MONTILLOT, 14 Impasse du Château d'eau, 84570 MORMOIRON
(Adresse mail : [email protected])
(Tél. : 04 90 34 33 24 ou 06 52 34 40 69)
1)NOM : .......................................................................PRENOM : ................................................
ADRESSE : .....................................................................................................................................
TEL :..........................................................PORTABLE : ................................................................
Adresse mail : ...................................................................................................................................
En chambre single □
En chambre double □
Partage sa chambre avec : ..................................................
2)NOM : .......................................................................PRENOM : ................................................
ADRESSE : ......................................................................................................................................
TEL :..........................................................PORTABLE : ................................................................
Adresse mail : ..................................................................................................................................
En chambre single □
En chambre double □
Partage sa chambre avec : ..................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : ................................
REMBOURSEMENT ANNULATION : Je souscris □
Je ne souscris pas □
FAIT A ............................ LE .................. SIGNATURE :.....................................
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ATTENTION ! * Ce «Bulletin d'inscription ASSCREN» est à adresser à :
Nicole MONTILLOT, 14 Impasse du Château d'eau, 84570 MORMOIRON
ou à : Nicole MONTILLOT < [email protected] >
* Le «Bulletin d'inscription ARTS et VIE» est à adresser à :
ARTS & VIE Marseille – 9 boulevard de Louvain 13 008 MARSEILLE