Application to the Board to Review a Finding of Incapacity to

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Form 18
Mental Health Act
Application to the Board to Review a
Finding of Incapacity to Manage
Property under section 60 of the Act
Consent and Capacity Board
Part I
This section must be completed by all applicants
I,
(print full name of patient)
apply to the Board for a hearing to determine whether or not I am capable of managing my property.
I am a patient at
(name of psychiatric facility)
(date)
Part II
(signature of applicant)
This information is not required but will assist us in scheduling the hearing
(provide only information where known)
Please provide the name, telephone and fax numbers and any other information that will assist us in contacting
your attending physician:
(
(name)
)
(
)
(telephone no.)
(fax no.)
Name, telephone and fax numbers of a hospital official who may assist in arranging the hearing:
(
(name)
)
(
)
(telephone no.)
(fax no.)
Name, telephone and fax numbers of your lawyer or agent:
(
(name)
)
(
)
(telephone no.)
(fax no.)
Name, telephone and fax numbers of lawyer or agent for your attending physician:
(
(name)
)
(telephone no.)
(
)
(fax no.)
Fax completed form to the Board at 416 924–8873 or call toll free at 1 800 461–2036 for assistance.
6437–41 (05/04)*
EQueen’s Printer for Ontario, 2005
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2005
7530–4982
Replacer
Formule 18
Loi sur la santé mentale
Requête présentée au conseil visant la
révision d’une décision d’incapacité de
gestion des biens en vertu de l’article
60 de la Loi
Commission du consentment
et de la capacité
Partie I
Section à remplir par le/la requérant(e)
Je soussigné(e)
(nom et prénoms du/de la malade en caractères d’imprimerie)
demande au conseil de tenir une audience afin de déterminer si je suis capable ou non de gérer mes biens.
Je suis un/une malade de
(nom de l’établissement psychiatrique)
(date)
Partie II
(signature du/de la requérant(e))
Information facultative visant à aider à fixer la date de l’audience
(ne fournir que les renseignements connus)
Prière d’indiquer le nom ainsi que les numéros de téléphone et de télécopieur, et tout autre renseignement
pertinent, nous permettant de contacter votre médecin traitant :
(
)
(
(no de téléphone)
(nom)
)
(no de télécopieur)
Nom et numéros de téléphone et de télécopieur d’un dirigeant de l’hôpital qui peut aider à organiser la tenue de
l’audience :
(
)
(
(no de téléphone)
(nom)
)
(no de télécopieur)
Nom et numéros de téléphone et de télécopieur de votre avocat ou représentant :
(
)
(
(no de téléphone)
(nom)
)
(no de télécopieur)
Nom et numéros de téléphone et de télécopieur de l’avocat ou du représentant de votre médecin traitant :
(
(nom)
)
(no de téléphone)
(
)
(no de télécopieur)
Veuillez transmettre cette formule, par télécopieur, au 416 924–8873, ou appeler, sans frais, le 1 800 461–2036, pour obtenir de l’aide.
6437–41 (05/04)*
EQueen’s Printer for Ontario, 2005
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2005
7530–4982