Formulaire d`inscription CAMP DE TENNIS

Ville de Montréal-Ouest
Town of Montreal West
Formulaire d’inscription CAMP DE TENNIS/ TENNIS CAMP Registration Form
Telephone (home)/Téléphone (domicile):
Cell No./No cell:
Telephone (work)/Téléphone (travail):
Address/Adresse:
Email/Courriel:
Postal Code/Code postale:
City/Ville:
Please complete this section for participants under 16 years old./Veuillez remplir cette section pour tout participant âgé de moins de 16 ans.
Mother’s Name/Nom de la mère:
Telephone/Téléphone:
Father’s Name/Nom du père:
Telephone/Téléphone:
Last Name
Nom de famille
First Name
Prénom
Date of Birth
Medical,Health,Allergies
Date de naissance Médical, santé, allergies
Level
Niveau
Week(s)
Semaine (s)
Extended Care
Surveillance prolongée
Fee
Frais
YYYY/MM/DD
Waiver for use of photographs taken during activities/Renonciation concernant les photos prises au cours des activités:
J’autorise la Ville de Montréal-Ouest à prendre des photos durant les programmes auxquels je suis inscrit ou je participe. Il est entendu que ces photos pourront servir à des buts promotionnels et que je ne serai pas dédommagé./I authorize
the Town of Montreal West to take photographs during programs and activities which I have registered for or attend. I understand that these pictures may be used for future promotional purposes, without any compensation.
Signature:
Date:
Acknowledgement of Refund Policy/Reconnaissance de politique de remboursement:
Our refund policy is available on our website at www.montreal-west.ca and in our activity brochure (available at the Community Centre)./Notre politique de remboursement est disponible sur notre site internet à www.montreal-ouest.ca ou
dans notre brochure des activités (disponible au Centre communautaire).
Signature:
Date:
Method of Payment/Mode de paiement
Cheques payable to Town of Montreal West/Les chèques à l’ordre de la Ville de Montréal-Ouest
Cash/Comptant: ______ Check/Chèque: _______ Interac: _______ Visa: _______ MasterCard: _______
Card No./No de carte: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Exp: ______-_____
Signature: _______________________________________________
POUR FINS FISCALES - RELEVÉ 24 / FOR INCOME TAX - RELEVÉ 24
Veuillez inscrire le numéro d’assurance sociale et le nom du parent qui réclamera les frais de garde
Please indicate the social insurance number and name of the parent who claims child care expenses
Nom de famille/ Family Name
Prénom / First Name
N.A.S. / S.I.N.