demande d`inscription - Centre de Réadaptation Constance
Transcription
demande d`inscription - Centre de Réadaptation Constance
DEMANDE D’INSCRIPTION Disponible sur : www.constance-lethbridge.com IMPORTANT : UNE DEMANDE DÛMENT COMPLÉTÉE ACCÉLÉRERA LE PROCESSUS AA / MM / JJ Date de la demande AA / MM / JJ Date de naissance Nom à la naissance Prénom Sexe MM / AA Nom du conjoint Date d’expiration No d’ass. maladie Adresse Code postal Téléphone (Résidence) Téléphone (Travail) Langue parlée Nom de la mère Nom du père CSST - No Dossier SAAQ - No Dossier Diagnostic principal Date de l’événement/ou début maladie Condition(s) associée(s) Problème(s) et besoin(s) identifié(s) Objectifs de réadaptation Précaution(s) spécifique(s) Nom de la source de référence Signature Nom de l’établissement Profession Adresse Code postal Téléphone S.V.P. : Joindre tous documents utiles pour nos interventions. ex. : résumés de dossier, radiographie, analyse de laboratoire, etc. Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le service accueil/archives au 514 487-1891 poste 239 7005, boulevard de Maisonneuve Ouest, Montréal (Québec) H4B 1T3 • Tél. : 514 487-1770 Télécopieur : 514 487-2745 CRCL-AA-36-12-04 REGISTRATION REQUEST Available at: www.constance-lethbridge.com IMPORTANT - A COMPLETE REQUEST WILL BE PROCESSED RAPIDLY YY / MM /DD Date of request YY / MM /DD Date of birth Maiden name First name Sex MM / YY Name of husband/wife Expiration Date Health Ins. No Address Postal code Telephone (Home) Telephone (Office) Language spoken Mother’s name Father’s name CSST - Record No. SAAQ - Record No. Primary diagnosis Date of event/or beginning of illness Related condition(s) Identified problems and needs Rehabilitation objectives Specific precautions Name of referral source Signature Name of institution Profession Address Postal code Telephone Please attach all documents related to the services requested. ex. : discharge summary, x-rays, laboratory results, etc. For more information, please contact the Registration and Medical Records Service at 514-487-1891 ext. 239 7005, boulevard de Maisonneuve Ouest, Montréal (Québec) H4B 1T3 • Tel. : 514 487-1770 Fax : 514 487-2745 CRCL-AA-36-12-04-A