GERIATRIC PSYCHIATRY COMMUNITY SERVICES OF

GERIATRIC PSYCHIATRY COMMUNITY SERVICES OF OTTAWA
REFERRAL FORM
DATE OF REFERRAL:
Client’s Last Name:
Given Name:
Health Card
Address
City/Province
Postal Code
Telephone No.
Living Arrangements:
Contact Person’s Name:
Date of Birth (day/mo/yr)
Alone
Relationship
Marital Status
Language
Spouse Other Relative Friends
Home Telephone No.
Work Telephone No.
Who should be contacted for the appointment?
Family Physician’s Name:
Client
Telephone No.
Address
City/Province
Date Last Seen:
Referral’s Source: (if other than family physician)
Client Aware of Referral?
Name/Agency
Telephone No.
MANDATORY Fax No.
or
Code
Gender
Residential
Cell No.
Other
Contact person
Fax No.
Postal Code
Yes
No
Reason for Referral:
Medical History:
Medications: (Name/Dosage)
Pharmacy Telephone No. :
Specialized Geriatric Services Involved:
Please enclose pertinent diagnostic investigations /assessment report (within last year)
THIS SECTION IS MANDATORY FOR ALL REFERRALS
Signature of Referring Physician: __________________ Physician Billing No.:_________
Printed name of Referring Physician:____________________________________________________
MAIL OR FAX TO:
75 Bruyère St, Suite 127 Y, Ottawa, Ontario, K1N 5C7
Telephone: 613-562-9777 / Fax: 613-562-0259
Revised Sept. 2008
SERVICES COMMUNAUTAIRES DE GÉRONTO-PSYCHIATRIE D’OTTAWA
DEMANDE DE SERVICE
DATE DE LA DEMANDE:
Nom de famille du client:
Prénom:
Carte santé
Adresse
Ville/province
Code postal
No téléphone
Date naissance (jr/mo/an)
Condition de logement:
Personne contact:
Seul
Lien avec le client
Qui joindre pour le rendez-vous?
État matrimonial
Langue
Sexe
Conjoint
Parenté
Amis
No téléphone maison
No téléphone travail
ou
Nom du médecin de famille :
Client
No téléphone
Adresse
Ville/province
Date de la dernière visite :
Nom du requérant : (si autre que le médecin de famille)
Client avisé de la demande?
Nom/Agence
Nº téléphone
Nº télécopieur REQUIS
Code
Résidence Autre
No Cellulaire
Personne contact
No télécopieur
Code postal
Oui
Non
Raison de la demande :
Antécédents médicaux :
Médicaments : (Nom/Dosage)
No de téléphone de la pharmacie :
Services gériatriques spécialisés impliqués :
S'il vous plaît, annexer les tests diagnostiques/rapports d’évaluation pertinents (moins d’un an)
CETTE SECTION EST REQUISE POUR TOUTE DEMANDE DE SERVICE
Signature du médecin référant : __________________
No de facturation:_____________
Nom du médecin référant en lettres moulées:_______________________________________________
ENVOYER PAR LA POSTE
OU PAR TÉLÉCOPIEUR :
75 rue Bruyère, bureau 127 Y, Ottawa (Ontario) K1N 5C7
Téléphone : 613-562-9777/Téléc. : 613-562-0259
Révisé sept 2008