Referral Form / Formulaire d`aiguillage OSI Clinical Services

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Referral Form / Formulaire d'aiguillage
OSI Clinical Services / Services cliniques TSO
OSI Clinic / Clinique TSO
Inpatient Stabilization Program / Programme interne de stabilisation
Residential Treatment Clinic/Clinique de traitement en résidence
Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte.
Name of OSI clinic - Nom de la clinique TSO
Blue Cross authorization No.
N° d'autorisation de la Croix-Bleue
Client's family name - Nom de famille du client
CSDN file No.
N° de dossier du RPSC
Given name(s) - Prénom(s)
VAC file No. - Nº de dossier d'ACC
Male
Homme
RCMP file No. - Nº de dossier de la GRC
Female
Femme
DND Service No. - Nº matricule du MDN
Referred by - Aiguilé par
VAC
ACC
District Office - Bureau de district
Date of referral
Date de l'aiguillage
Y-A
M
Military Base - Base militaire
DND
MDN
RCMP
GRC
RCMP Division - Section de la GRC
Military base before client's release - Base militaire avant la libération du client
D-J
Reason for referral - Motif de l'aiguillage
Assessment for disability (pension and award)
Évaluation pour invalidité (pension et indemnité)
Assessment for treatment
Évaluation pour traitement
Assessment for rehabilitation program
Évaluation afférente au programme
de réadaptation
Re-assessment of disability
Ré-évaluation de l'invalidité
Assessment for disability and treatment purposes
Évaluation de l'invalidité et aux fins de traitement
Family member
Membre de la famille
Specify
Preciser
Client category - Catégorie de client
War Service Veteran
Ancien combattant
Still-serving reservist
Réserviste en service
Family member - Adult
Membre de la famille - Adulte
Still-serving CF member
Membre actif des FC
Former Reservist
Ex-membre de la Force de réserve
Family member - Child
Membre de la famille - Enfant
Former CF Member
Ex-membre des FC
Still-serving RCMP member
Membre actif de la GRC
Former RCMP member
Ex-membre de la GRC
Foreign Countries Operations
Services en pays étrangers
Other
Autre
Client type - Type de client
Client under the Pension Act Program
Client sous le régime de la Loi sur les pensions
Client under the NVC Program
Client sous le régime de NCAC
N/A
S/O
1.0 Personal client information - Renseignements personnels relatifs au client
Address - Adresse
OK to leave message
Possibilité de laisser
un message
Yes
Oui
Date of birth
Date de naissance
Marital status
État civil
Home telephone. No.
N° de téléphone du domicile
No
Non
Language of choice - Choix de langue
Other
French
English
Autre
Français
Anglais
Single
Célibataire
Married
Marié
Work telephone No.
N° de téléphone au travail
Age - Âge Prov. Health Insurance No.
Nº d'assurance-maladie prov.
Common-law
Relation de fait
Separated
Séparé
Divorced
Divorcé
Cell No.
N° de cellulaire
Expiry date
Date d'expiration
Widow(er)
Veuf
Primary contact person
Première personne-ressource
Relationship - Lien de parenté
Home telepone No.
N° de téléphone du domicile
Work telephone No.
N° de téléphone au travail
Secondary contact person
Deuxième personne-ressource
Relationship - Lien de parenté
Home telepone No.
N° de téléphone du domicile
Work telephone No.
N° de téléphone au travail
Service period - Période du service
Start date
Date du début
VAC 537 (2011-06)
Release date
Date de libération
No. of missions
Nbre. de missions
Rank - Grade
Army
Armée
Navy
Marine
Air Force
Force aérienne
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Client's family name - Nom de famille du client
Given name(s) - Prénom(s)
VAC file No.
Nº de dossier d'ACC
List of Health Professionals presently offering services to the client (i.e. physician, mental health service provider, CCM, etc.).
Liste des professionnels de la santé offrant présentement des services au client (p.ex. le médecin, le fournisseur de services de santé
mentale, le GSC, etc.)
Name - Nom
Title - Titre
Tel. No. - Nº de tél.
The information you provide on this form is collected under
the authority of the Pension Act and/or the Veterans Health
Care Regulations for the purpose of providing benefits.
Provision of the information is voluntary. Failure to complete
any part of this application or submitting an incomplete
application may result in delays.
Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu
de la Loi sur les pensions et/ou du Règlement sur les soins de santé
pour anciens combattants aux fins de prestation des avantages. La
fourniture des renseignements est volontaire. Le refus de remplir une
partie quelconque du présent formulaire ou le fait de soumettre une
demande incomplète pourrait entraîner des retards.
The personal information provided on this form is protected
under the Privacy Act. The recorded opinion about an
individual is considered personal information about and
belonging to that individual. The Privacy Act provides
clients with a right to access their personal information
which is under the control of the Department. The Privacy
Act also affords clients the right to challenge the accuracy
and completeness of their personal information and have it
amended as appropriate.
Tous les renseignements personnels fournis sur ce formulaire sont
protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
personnels. Une opinion enregistrée au sujet d'une personne est
considérée comme étant un renseignement personnel au sujet de
ladite personne et lui appartenant. La Loi sur la protection des
renseignements personnels donne aux clients le droit d'avoir accès à
leurs renseignements personnels qui se trouvent sous l'autorité du
Ministère. Cette loi leur donne aussi le droit de contester l'exactitude
et l'exhaustivité de leurs renseignements personnels et de les faire
modifier comme il convient.
For further information on the above, you can contact the
Access to Information and Privacy Coordinator's Office,
Veterans Affairs Canada, PO Box 7700, Charlottetown, PE,
C1A 8M9 and by quoting Personal Information Bank number
VAC PPU 055 and/or VAC PPU 040.
Pour de plus amples renseignements à ce sujet, vous pouvez écrire
au Bureau du coordonnateur, Accès à l'information et protection des
renseignements personnels, Anciens Combattants Canada, CP
7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9. Veuillez mentionner le numéro
de fichier de renseignements personnels ACC PPU 055 et/ou ACC
PPU 040.
Name of person making the referral - Nom de la personne qui fait l'auguillage
Signature of person making the referral - Signature de la personne qui fait l'aiguillage
Telephone No. - Nº de téléphone
VAC 537 (2011-06)
Fax No. - N° de télécopieur
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