sur le site http://scolaires.futuroscope.com

AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE DANS LE CADRE DU CONCOURS «
TALENT ! » DU CNED
PERSONNE MNEURE
NOUS SOUSSIGNES,
M.
Mme
Nom :
MY CLASS HAS GOT
Prénom :
Domicilé(e) :
Téléphone :
ET,
M.
Domicilé(e) :
adresse Email :
Mme
Nom :
Téléphone :
Prénom :
adresse Email :
En notre qualité de :
Parents
Tuteurs légaux
DECLARONS AVOIR LA PLEINE AUTORITE ET RESPONSABILITE LEGALE DE
M.
Mme
Nom :
Prénom :
Domicilé(e) :
Né(e) le :
Ci-après désigné(e) « l’enfant »
Déclarons autoriser le Centre National d'Enseignement à Distance (Cned), dont le siège est Téléport 2 - 2, boulevard
Nicéphore Niepce, 86963 FUTUROSCOPE–CHASSENEUIL Cedex, à enregistrer et utiliser l’ image et les propos de l’enfant
dans le cadre des documents de communication visée dans la présente autorisation.
L’enregistrement et l’utilisation de son image pourra être réalisée tant sous forme de séquences vidéos que
d’images fixes (photographies).
Sont concernés:
photographies
image seule
séquence(s) audiovisuelles
image et propos
date de captation :
NOUS DECLARONS autoriser le Cned à reproduire et/ou représenter son image dans le cadre de documents de communication
relatif au concours « My Class has got talent !» organisé par le Cned, que ce soit à usage interne ou dans le cadre de la
communication promotionnelle externe. Cette communication inclut les articles de journaux et magazines tiers traitant de
l’évènement.
Cette communication pourra être réalisée par tout mode d’exploitation et notamment papiers et tout moyen de transmission en
ligne (réseau internet, téléphonie mobile 3G et 4G…), sur supports vidéogrammes (DVD, Blu-Ray…), supports de baladodiffusion,
serveurs informatiques ou dans le cadre de programmes multimédia et interactifs (CD-Rom, DVD-Rom...).
NOUS DECLARONS autoriser également le parc du Futuroscope à utiliser ces images dans le cadre de sa communication externe
sur le site http://scolaires.futuroscope.com
NOUS DECLARONS que la présente autorisation est consentie sans contrepartie de quelque nature que ce soit.
NOUS DECLARONS accepter que les données de l’enfant fassent l’objet d’un traitement informatique dans le respect des
dispositions de la loi informatique et libertés. J’accepte que ces données puissent être communiquées à des tiers à cette
même fin. Ces données ne seront pas communiquées au public sans mon autorisation expresse. Je reconnais en outre
disposer d’un droit d’accès et de modification des données me concernant.
J’accepte
Je refuse,
que le nom de l’enfant puisse être cité.
LA PRESENTE AUTORISATION EST SOUMISE A LA CONDITION QUE L’EXPLOITATION REALISEE DE L’ IMAGE DE LENFANT NE PORTE PAS
ATTEINTE A SON HONNEUR ET SA REPUTATION.
M
M
Précédée de la mention (lu et approuvé)
Précédée de la mention (lu et approuvé)
SIGNATURE DE L’ENFANT (s’il a plus de 13 ans)
Précédée de la mention (lu et approuvé)