Syndicat Départemental FORCE OUVRIERE des Lycées et

Syndicat Départemental FORCE OUVRIERE des
Lycées et Collèges des Bouches du Rhône
Fiche de suivi syndical 2016
A renvoyer au siège du syndicat : SDFOLC Vieille Bourse du Travail - Place L. Jouhaux
13232 Marseille Cedex 1
Autorisation à signer afin de respecter les obligations fixées par la CNIL
"Je souhaite être défendu par le SNFOLC dans le déroulement de ma carrière. Je l'autorise à faire figurer les renseignements ci-joints dans des fichiers
informatisés, et ce dans les conditions fixées par la loi n°78/7 du 6 janvier 1978, dont les articles 26 et 27 me donnent droit d'opposition, d'accès et de
rectification aux informations nominatives me concernant."
Date :...............................................
Signature :
NOM.................................................................................Prénom...........................................
Nom de jeune fille..................................................... Date de naissance : …../...../................
Adresse : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Code postal : .......................Ville : ............................................................................
Tél. fixe : ....-....-....-....-.... Tél. portable : ....-....-....-....-....
Mail : .........................................................................................@.........................................
Corps ..........................................................
Discipline.....................................................
Quotité de service temps complet
temps partiel (combien : ….%)
 TZR  Congé formation  CLM  CLD  PACD
Etablissement d'affectation pour 2015/2016 (nom et ville)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Etablissement de rattachement (pour les TZR) pour 2015/2016
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
VOTRE CARRIERE
Avancement d’échelon
Echelon actuel :............ Depuis le :.....................(joindre copie de votre dernier arrêté de promotion)
ASA (Avantage Spécifique d'Ancienneté - pour les enseignants en APV)................................................
Agrégé, Certifié, P.EPS
CPE
Note pédagogique : ........................................../60 Note administrative : ......................................../20
Note administrative : ......................................../40
Total (note globale) : …….…………………/100
Date de la dernière inspection : …./……./ ………
Mutation
Allez-vous faire une demande de mutation inter-académique pour 2016 ?  OUI
Allez-vous faire une demande de mutation intra-académique pour 2016 ?  OUI
 NON
 NON
Congé Formation
Avez-vous fait une demande de Congé Formation ?
 OUI
 NON
En avez-vous déjà bénéficié ?
 OUI
 NON
Combien de demandes avez-vous déjà formulées ?........ Date de la dernière demande :.............................
Pensez-vous en demander un cette année ?
 OUI
 NON
l'an prochain ?
 OUI
 NON
Hors classe : consulter le syndicat
Liste d'aptitude : consulter le syndicat
Comptez-vous déposer un dossier ?
 OUI
Quel est votre type de demande (changement de corps, de discipline, …)?
 NON