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Bulletin d’adhésion Services en li gne (à compléter par le particulier employeur dont le compte est géré par une association ou une entreprise mandataire) Je soussigné(e) Mme Mlle M. ................................................................................................................................................................................................................ reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation asap et adhère : au télérèglement de mes cotisations sociales À …………………….……………………. le Signature : …………………….……………………. Retournez à l’Urssaf, sans le découper, ce document complété et accompagné d’un relevé d’identité bancaire ou postal. IDENTIFICATION Nom et prénom du particulier employeur :............................................................................................................................................................................................................. N° Siret (mention obligatoire) : N° Compte Urssaf : AUTORISATION DE TÉLÉRÈGLEMENT J’autorise l’établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les ordres de débit ordonnés par mes soins et transmis par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un paiement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom, prénom : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER URSSAF DE MEURTHE ET MOSELLE 230 AV ANDRE MALRAUX .................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 54600 Guichet N° de compte Clé RIB VILLERS LES NANCY DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE À DÉBITER Codes Établiss. 109967 Nom sigle Agence (ou centre) N° Rue Code postal Ville Adresse À …………………….……………………. Le …………………….……………………. Signature du titulaire du compte à débiter : Merci de joindre un RIB. Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80-010 du 01/04/80 de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Réalisation : Acoss/Urssaf - NAT/1008/avril 2009/AdhésionAssoMandat-PE Adresse : ................................................................................................... N° National d’émetteur