DON PAR PRÉLEVEMENT

DON PAR PRÉLEVEMENT
DONATEUR
Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Tél.
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E-mail :
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OUI, J’adhère mensuellement par prélèvement automatique
10€
20€
Date :
50€
100 €
Autre : ……………
Signature :
DEMANDE DE PRÉLEVEMENT
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
COMPTE A DÉBITER
IBAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC : _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
Signature :
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DÉBITER
NOM EST ADRESSE DU CREANCIER
ASSOCIATION DES MUSULMANS DE CLAMART
8 RUE DU CAPITAINE TARRON
92140 CLAMART
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice
du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du1/4/80 de la Commission
Informatique et des Libertés.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION DE PRÉLEVEMENT
Numéro national d’émetteur
579242
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier cidessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur du compte. Je
réglerai le différent directement avec le créancier.
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
NOM EST ADRESSE DU CREANCIER
ASSOCIATION DES MUSULMANS DE CLAMART
8 RUE DU CAPITAINE TARRON
92140 CLAMART
COMPTE A DÉBITER
IBAN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DÉBITER
BIC : _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
Signature :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (R.I.B) ou postal (R.I.P)
06.49.23.48.71 / www.musulmansdeclamart.fr