demande prélèvement

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
(la présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part)
Je soussigné, prie l’organisme désigné ci-dessous de bien vouloir faire virer en sa faveur, par le centre de chèques
postaux dépositaire de mon compte, les sommes dont je deviendrai débiteur au titre des redevances d’eau et d’assainissement, sommes qu’il m’aura préalablement notifiées par avis adressé directement à mon domicile.
nom, prénoms et adresse du débiteur
désiGnation de l’établissement du compte a débiter
nom et adresse du créancier
compte a débiter
codes
service eau et assainissement
de la ville de vannes
etablis.
clé
Guichet
n° du compte
r.i.b.
trésorerie principale de vannes-municipale
35bis bd de la paix - bp 522
56019 vannes cedeX
date :
renseignements permettant à l’organisme encaisseur
d’identifier les redevances devant faire l’objet de prélèvements.
nombre de compteurs
Signature
les compteurs sont installés aux
adresses ci-dessous
les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les
conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de la commission informatique et libertés.
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autorisation de prélèvement : J’autorise l’etablissement teneur de mon compte à prélever
sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous.
en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
nom, prénoms et adresse du débiteur
n° national d’émetteur
130 966
nom et adresse du créancier
service eau et assainissement
de la ville de vannes
trésorier principal municipal
35bis bd de la paix - bp 522 - 56019 vannes cedeX
compte a débiter
codes
etablis.
date :
nom et adresse postale de l’établissement
clé
Guichet
n° du compte
teneur du compte à débiter
r.i.b.
Signature
prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier
sans les séparer et joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire (r.i.b.), postal (r.i.p.) ou de caisse d’epargne (r.ic.e.).
imprimerie municipale