Autorisation de prélèvement → à envoyer à votre banque

Autorisation de prélèvement → à envoyer à votre banque accompagnée d'un RIB
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous paiements ordonnés
par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple
demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent avec Free Télécom.
No national d'emetteur : 459654
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
Etablissement teneur du compte à débiter
Société : …………………………………………………………..
Nom : ……………………… Prénom : …………………………
Adresse : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………
C.P. : ……………………. Ville : ………………………………..
Banque : …………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
C.P. : …………………….
Ville : ………………………………………………………………...
Compte à débiter
Etablissement Guichet
No de compte
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Clé RIB
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Nom et adresse du créancier
FREE TELECOM – 75371 PARIS CEDEX 08
Fait à : ………..…………………….. Le : ………….………………
Signature (obligatoire) :
- n'oubliez pas de joindre votre RIB -