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COLLÈGES DESSERVIS /
Référence unique du mandat :
OUI, je souhaite m’abonner au Pass scolaire pour l’année scolaire
2014/15 et je règle par prélèvement automatique suivant les modalités
établies.
01. IDENTIFIANT
CRÉANCIER SEPA
FR 91 ZZZ 483469
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez VITALIS
à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de VITALIS.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque
selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Une demande de remboursement doit être
présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
S1
02. DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Nom :
Prénom :
S4
N° :
S7
Rue :
Code postal :
Commune :
03. DÉSIGNATION DU CRÉANCIER
VITALIS
9 avenue de Northampton
CS 80372-86009 POITIERS CEDEX
S6
04. DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
S8
Identification internationale (IBAN)
S9
Identification internationale de la banque (BIC)
(
)
DU JARDIN DES PLANTES,
S1
S1
S2
S11
S10
Paiement récurrent/répétitif
ou Paiement ponctuel
06. SIGNATURE OBLIGATOIRE ET DATE
Signé à :
S12
LE DOLMEN
Poitiers - La Blaiserie - Les Rocs
Chasseneuil - Martigny
RENAUDOT,
DU BOIS D’AMOUR
S2 Poitiers - Bellejouanne
S2 Poitiers - Les Sables/St-Benoît
St-Benoît - Le Bourg - La Varenne
S11 Poitiers - Les Sables/St-Benoît
St-Benoît - Chantejeau - Ermitage
S2/S11 Fontaine-le-Comte
S2 Vouneuil-s/Biard
S11 Vouneuil-s/Biard
S2/S11 Croutelle - Les Hauts - Place d’Ivoy
S2/S11 Ligugé - Mirande - Gare - Virolet
ISAAC DE L’ÉTOILE,
L. ARMAND, A. PERRET,
ISAAC DE L’ÉTOILE, AFT LE PORTEAU
S4 Poitiers - Couronneries/Buxerolles
S7 Poitiers - Centre - Parcobus Champlain
S4 Fontaine-le-Comte/Croutelle - Place d’Ivoy - Les Hauts
S4 Migné-Auxances
RABELAIS
S6
S6
S6
S6
Migné-Auxances - Limbre / Vouneuil-s/Biard- Beauvoir
Migné-Auxances - Chardonchamp
Vouneuil-s/Biard - CREPS-Boivre / Biard
Migné-Auxances - Nanteuil
VICTOR HUGO
S8
Béruges - Briquetterie - Le Bourg
RONSARD,
S9
CAMILLE GUÉRIN
St-Benoît - Les Groges - Le Bourg
ALIÉNOR D’AQUITAINE,
JEAN MOULIN,
ST-JACQUES-DE-COMPOSTELLE, RÉAUMUR, KYOTO
S10
05. TYPE DE PAIEMENT
LYCÉES DESSERVIS
Montamisé/Poitiers - Breuil-Mingot - St-Éloi
F. BLOCH SÉRAZIN,
S12
CAMILLE GUÉRIN
Mignaloux-Beauvoir - Les Bruères
F. BLOCH SÉRAZIN
S12
Signature :
S13
le paiement est effectué (si différent du débiteur lui-même et le cas échéant) :
Nom du tiers débiteur :
JOINDRE RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (AU FORMAT IBAN BIC)
HENRI IV,
VICTOR HUGO
S13 Vouneuil-s/Biard - Moulinet - Parc de la Boivre
S13 Béruges - St Laurent - Le Lac
S13 Migné-Auxances - Limbre
Le :
07. DÉSIGNATION DU TIERS DÉBITEUR pour le compte duquel
Mignaloux-Beauvoir - Gare SNCF
S14
L’Espace Bus
6, rue du Chaudron d’Or à Poitiers
du lundi au vendredi, de 9h15 à 12h45 et de 13h45 à 18h, de 9h15
à 18h les 3 premiers et 3 derniers jours ouvrés de chaque mois
du 25 août au 19 septembre 2014 de 9h à 19h
le samedi 30 août 2014 de 9h15 à 12h45 et de 13h45 à 18h00
S14
S14
2014
2015
Le siège de Vitalis
9, avenue de Northampton à Poitiers
du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 et de 14h à 17h30
du 25 août au 5 septembre 2014 de 8h30 à 17h30
le samedi 30 août 2014 de 8h30 à 12h30 et de 14h00 à 17h30
Permanences dans les communes
Vitalis vient près de chez vous !
BIARD
BÉRUGES
FONTAINE-LE-COMTE
CROUTELLE
MIGNÉ-AUXANCES
VOUNEUIL-SOUS-BIARD
MIGNALOUX-BEAUVOIR
LIGUGÉ
CHASSENEUIL-DU-POITOU
MONTAMISÉ
SAINT-BENOÎT
BUXEROLLES
Lun 18 août de 11h à 13h30
Lun 18 août de 15h30 à 18h30
Mar 19 août de 11h à 13h30
Mar 19 août de 15h30 à 18h
Mer 20 août de 11h à 13h30 - 14h30 à 18h30
Jeu 21 août de 11h à 13h30 - 14h30 à 18h30
Ven 22 août de 11h à 13h30 - 14h30 à 18h30
Sam 23 août de 10h à 13h
Lun 25 août de 10h30 à 13h30
Lun 25 août de 15h30 à 18h30
Mar 26 août de 10h30 à 13h30
Mar 26 août de 15h30 à 18h30
Guichets uniques dans
les Maisons de Quartiers
Permanences de Vitalis et de nombreux autres services
(cantines scolaires, activités sportives, de loisirs et culturelles,
associations de quartiers).
Du mercredi 27 août au mercredi 3 septembre
Plus d’infos sur : vitalis-poitiers.fr
CAMILLE GUÉRIN, ALIÉNOR D’AQUITAINE,
ST-JACQUES-DE-COMPOSTELLE, KYOTO, RÉAUMUR
Scolaires
MON ABONNEMENT DE BUS
Vouneuil-s/Biard - Boivre
Croutelle/Fontaine-le-Comte
Rappel : en signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par VITALIS. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai
en faire susprendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je règlerai le différend directement
avec VITALIS.
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être
utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à
l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°7817 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Lieux de vente
Imprimé sur papier 100% recyclé - Imprim’vert® BEDI-SIPAP - 2013 - Ne pas jeter sur la voie publique -
Lignes scolaires
Mandat de prélèvement SEPA
Sous certaines conditions, les élèves demeurant sur le territoire du Grand Poitiers peuvent emprunter
les services scolaires du Conseil Général. Se renseigner sur les possibilités offertes auprès de VITALIS
(service commercial).
ALLOBUS 05 49 44 66 88
vitalis-poitiers.fr / vitalis&[email protected]
9 av. de northampton - CS 80372 - 86009 Poitiers Cedex
ALLOBUS 05 49 44 66 88
vitalis-poitiers.fr
Les pièces à fournir
L’abonnement
Pass scolaire
subventionné
Le Pass scolaire
Il est réservé aux scolaires habitant la communauté
d’agglomération du Grand Poitiers et inscrits dans un
établissement de ce territoire. Il leur permet de voyager
sur toutes les lignes, tous
les jours, pour un nombre
illimité de trajets.
2012-2013
Enfants de moins
de 16 ans
Enfants de
16 ans et plus
AU 01/09/2014
AU 01/09/2014
01
01
une pièce d’identité
de l’enfant ou l’attestation
de sécurité sociale.
une attestation d’inscription
2014-2015 (à demander auprès
de son établissement scolaire
dés le mois de mai),
une pièce d’identité de l’enfant ou
l’attestation de sécurité sociale.
02
Un justificatif de domicile (photocopie de facture EDF ou France
Telecom de moins de 3 mois).
Pour bénéficier
de ce tarif
subventionné :
votre enfant doit être domicilié dans une des communes
de Grand Poitiers,
il doit de plus fréquenter l’un des établissements scolaires
de Grand Poitiers,
il doit impérativement être inscrit en école primaire,
au collège (6e à la 3e) ou au lycée (2de à la terminale).
03
Une photo d’identité originale 35x45 mm en notant au dos
le nom et le prénom de l’enfant (restituée de suite).
Cette photo vous sera demandée pour chaque édition de carte,
notamment si vous choisissez les abonnements trimestriels.
Pour tout achat par correspondance,
ne pas oublier de joindre en plus :
04
La fiche de renseignements complétée
05
Le règlement
TARIFS 2014-2015
ABONNEMENT SCOLAIRE ANNUEL
(du 01/09/2014 au 03/07/2015) 149,50 €*
ABONNEMENT SCOLAIRE TRIMESTRIEL
1er trimestre (du 01/09/2014 au 31/12/2014) 61,30 €*
2e trimestre (du 01/01/2015 au 30/04/2015) 61,30 €*
3 trimestre (du 01/05/2015 au 03/07/2015) 31,90 €*
e
*2,50 € pour les frais d’établissement de la carte sont inclus dans ces prix
GRATUITÉ DE L’ABONNEMENT SCOLAIRE SUBVENTIONNÉ
accordée à partir du 3e enfant scolarisé sous la condition
expresse que tous les abonnements soient achetés en même
temps sur présentation de l’attestation de sécurité sociale.
(2,50 € de frais d’établissement de la carte sont demandés pour chaque
enfant et à chaque édition)
Chèque bancaire à l’ordre de RTP
ou
Prélèvement automatique : Transmettre le mandat
de prélèvement SEPA et un Relevé d’Identité Bancaire.
Montants et dates des prélèvements par enfant :
49,90 € prélevés le 05/09/14, et 49,80 € le 05/01/15 et le 05/04/15
(certains organismes bancaires sont susceptibles d’appliquer des frais)
Les abonnements ne sont pas remboursables
sauf en cas de force majeure.
Toute demande doit être formulée par écrit auprès
de Vitalis et fera l’objet d’une étude particulière.
EN CAS DE PERTE DU PASS
Vous devez nous adresser un courrier stipulant la perte du PASS
ainsi qu’une photo. Un seul duplicata vous sera délivré dans l’année
et par personne contre paiement de frais d’un montant de 15 €
(non remboursable).
Abonnement par
correspondance
Obtenir votre Pass
Par internet
Je souhaite acheter
Utilisez la e-boutique de Vitalis et achetez vos titres *
en quelques clics !
01. connectez-vous sur www.vitalis-poitiers.fr,
02. sélectionnez «e-boutique» dans le menu,
03. choisissez le Pass Scolaire annuel ou trimestriel parmi
les produits proposés et laissez-vous guider,
04. paiement au comptant par carte
bancaire et chèque uniquement.
1 entrée
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achetés sur
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cinéma !
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* Envoi des titres par courrier après réception des pièces demandées ci-contre.
Pass scolaire(s) annuel(s)
Renseignements
Indiquer les informations demandées pour chaque enfant
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Ets fréquenté :
Ligne de bus principale utilisée :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Ets fréquenté :
Ligne de bus principale utilisée :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Ets fréquenté :
Ligne de bus principale utilisée :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Ets fréquenté :
Ligne de bus principale utilisée :
Par correspondance
Adresse : N°
Bât. :
Appt :
Cela vous évite tout déplacement et tracas de dernière
minute (pour l’achat d’un abonnement annuel uniquement).
Il vous suffit de :
Rue/Bd./Av. :
01. remplir le formulaire ci-contre “Abonnement par
correspondance” ainsi que son verso si vous choisissez
le prélèvement automatique.
Tél. :
02. nous adresser le tout avec les justificatifs demandés
avant le 8 août 2014 à :
Mode de paiement
VITALIS - Abonnements scolaires
9, avenue de Northampton
CS 80372 - 86009 POITIERS CEDEX
Le ou les abonnement(s) vous parviendront par courrier
à la fin du mois d’août.
Dans nos points de vente
Chez Vitalis, aux permanences Vitalis dans les communes
ou lors des guichets uniques dans les Maisons de
Quartiers de Poitiers (voir dates en dernière page).
Vitalis vous conseille de vous déplacer durant l’été
avant fin août pour éviter l’affluence de la rentrée scolaire.
Commune :
Code postal :
Adresse mail :
PAR CHÈQUE BANCAIRE AU COMPTANT,
soit un montant de :
Pour 1 enfant > 149,50 €
Pour 2 enfants > 299,00 €
Pour 3 enfants > 301,50 €
Voir conditions ; abonnement gratuit dès le 3e enfant ; carte 2,50 €
PAR PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE EN 3 FOIS :
Remplir l’autorisation de prélèvement au dos
Pour 1 enfant....................... 1 x 49,90 € + 2 x 49,80 €
Pour 2 enfants..................... 1 x 99,80 € + 2 x 99,60 €
Pour 3 enfants..................... 1 x 102,30 € + 2 x 99,60 €
Voir conditions ; abonnement gratuit dès le 3e enfant ; carte 2,50 €
DATES DES PRÉLÈVEMENTS :
le 5 des mois de septembre 2014, janvier et avril 2015

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