télécharger formulaire - merite et devouement francais

COTISATION
(cocher la cotisation choisie)
Candidature au titre de
Membre actif
‡ partir de
35 euros
Ä
Membre bienfaiteur
‡ partir de
70 euros
Ä
Membre donateur
‡ partir de
200 euros
Ä
45 euros
45 Ä
TOTAL :
Ä
X Frais de dossier
Obligatoires
ChËque n∞
Nom de Banque :
Je joins :
(Cochez)
LAUREAT
de líassociation
MERITE et DEVOUEMENT
FRAN«AIS
åuvre díabsolue neutralitÈ
(loi du 1er juillet 1901 ñ DÈcret du 1 ao˚t 1901)
dÈclarÈe sous le n∞ 57.0921 PrÈfecture de police de Paris
rÈpertoriÈe dans 40 nations ÈtrangËres.
SiËge social ‡ Paris
1 chËque (du montant total ci-dessus)
1 enveloppe timbrÈe-rÈponse (pour un reÁu fiscal)
2 photos (format identitÈ)
1 curriculum-vitae
- photos (de mes úuvres).
- photocopies (articles de presse ,mes diplÙmes, etcÖ)
1 extrait casier judiciaire bulletin n∞3 (demande gratuite)
Par courrier : CASIER JUDICIAIRE NATIONAL
Par tÈlÈcopie
Par Email
107 rue du Landreau 44317 NANTES CEDEX 3
: 02 51 89 89 18
: https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20c
Les rÈcompenses sont des distinctions honorifiques privÈes ne pouvant Ítre portÈes, regardÈes ou
mentionnÈes comme une dÈcoration nationale (J.O. 11-11-20).
Ce formulaire doit Ítre remis, d˚ment rempli et signÈ, le plus rapidement possible, ‡ votre
DÈlÈguÈ ou Parrain
PrÈsident national :
Jean-Paul de BERNIS
Correspondance :
55, rue des Alpes ñ 26 000 VALENCE - (France)
04 47
1275 43 12
- 12 Fax
75 43 12
Tel : 04 75 43Portable
32 15 : 06
- 28 Fax
: 04
- : 04
Portable
: 061228 04 47 12
Site : www.meriteetdevouementfrancais.com
Site : www.meriteetdevouement.fr
Emailemail
: [email protected]
: [email protected]
PROPOSITION DE RECOMPENSE
NOM (en capitales)M., Mme, Mlle :..............................................................................
PrÈnom : ............................................................................................................................
Date de naissance : ÖÖÖÖÖÖÖ..Ö.. Lieu : .............................................................
CÈlibataire
- MariÈ(e)
- Veuf (ve)
- DivorcÈ (e)
- nombre díEnfants
NationalitÈ : ........................ Profession : ..........................................................................
Domicile : .........................................................................................................................
Code Postal :ÖÖÖÖ.ÖÖ. Ville : ................................................................................
Pays : ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ.
TÈl Dom :ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ...ÖÖ.Prof : .............................................................
Portable : Ö..ÖÖÖÖÖÖ...................... Fax : ..............................................................
Email : ....................... .......................................................................................................
Site : ..................................................................................................................................
PrÈsentÈ par : M. ou Mme, ..............................................................................................
Domicile : .........................................................................................................................
TÈl Dom :ÖÖÖÖÖÖ.ÖÖÖ.Prof :ÖÖ..Ö..ÖÖÖÖ. Fax : ..................................
Je dÈclare sur líhonneur níavoir jamais subi de sanction pÈnale ou disciplinaire. Je communique un extrait n∞3 rÈcent
de mon casier judiciaire et tout document justifiant de mes titres et distinctions mentionnÈs ci-contre.
Le DÈlÈguÈ
A : ÖÖÖÖÖÖÖÖ.ÖÖÖÖ. Le :ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ.20 .....
le Parrain
Le Candidat
Services rendus
sur le plan social, culturel, artistique, scientifique, sportif, associatif ou bÈnÈvoleÖ
.............................................................................................................................
h .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
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.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................... (Joindre CV si nÈcessaire).
DÈcorations Officielles
Distinctions Honorifiques
DECISION DE LA COMMISSION SUPERIEURE DES RECOMPENSES
M.B
M.A
AjournÈ
M.O
C.A
C.V
C.O
Le PrÈsident
Paris le
- RefusÈ
DiplÙme enregistrÈ
- N∞
- ExpÈdiÈ le :
ClassÈ