formulaire de proposition – assurance voiture

FORMULAIRE DE
PROPOSITION –
ASSURANCE VOITURE
INSURANCE
AGENT/COURTIER/DIRECT
Certificat N°
ProposITION N°
Policy N°
1. Nom du Proposé au complet
2. Adresse postale
Téléphone - Bureau
Email
Boîte postale
Habitation
Mobile
3. Occupation/ Métier
4. Quel est votre âge?
5. Durée d’assurance nécessaire pour
mois à partir de jour/ mois/ année
jusqu’à
jour/ mois/ année
6. Ampleur de la couverture (cocher ce qui convient)
Tous risques
Contre-tiers / incendie et vol
Contre- tiers
7. PARTICULARITES DE LA VOITURE(S) à assurer (LISTE)
Numero
Marque et type
d’enregistrement de carrosserie
1.
Couleur
Numéro de
chassis
Chassis
Numéro de
No.moteur
Cc.
L’année de
fabrication
Sièges,
Date d’achat
chauffeur & prix payé
incluse
Valeur
présent
estimée
Date
d’enregistrement
Marque
Carosserie
Modelè
2.
Marque
Carosserie
Modelè
3.
Marque
Carosserie
Modelè
Marque
4.
Carosserie
Modelè
Marque
5.
Carosserie
Modelè
8. Pour quel but la voiture(s) sera-t-elle utilisée?
(a)Exclusivement pour des raisons sociales, domestiques et de loisirs
Oui
Non
(b) Pour buts professionnels
Oui
Non
(c) Par-vous personnellement, en rapport avec votre propre entreprise ou votre employeur
Oui
Non
(d) Par les employés ou autres parties en rapport avec votre propre entreprise ou celle de
votre employeur
Oui
Non
(e) Pour le transport d’échantillons ou marchandises, des produits d’élevage ou matériaux agricoles Oui
Non
2011.08.PCPF.1001.BU
9. (a) Etes-vous le seul propriétaire de votre voiture?
Oui
Non
Oui
Non
Si “oui” donner le nom et l’adresse
11. (a) Avez-vous une autre voiture assurée auprès de Jubilee Insurance Company of Burundi?
Non
(b) De qui avez-vous acheté la voiture(s)?
10. Est-ce qu’une entreprise de location-vente a un intérêt sur la voiture(s)?
Oui
Si “oui” donnez le numéro de police
(b) Combien d’entre elles seront utilisées à la fois?
12. Est-ce que la voiture(s) sera conduite par
(a) Proposé?
Oui
Non
(b) Un chauffeur payé?
Oui
Non
(c) Quelqu’un d’autre?
Oui
Non
Oui
Non
13. Avez-vous envie de supporter une partie de la réclamation?
Si ‘oui’ précisez le montant. FBu.
14. À votre connaissance, avez-vous ou toute autre personne qui conduira la voiture (s), souffert de problèmes de vision
ou d’audition ou d’une infirmité physique?
Oui Non
15. À votre connaissance, avez-vous ou toute autre personne qui va conduire la voiture (s), été reconnu coupable avec
une infraction de conduite au cours des cinq dernières années?
Oui Non
16. (a) Quel est le degré de votre expérience de conduire?
(b) À votre connaissance, vous ou toute autre personne qui va conduire la voiture(s), détenez-vous un permis de
conduire provisoire?
Oui Non
(c) Combien de temps avez-vous ou ont-ils détenu un permis de conduire?
(d) Quand a-t-il été renouvelé pour la dernière fois?
jour/ mois/ année
17. Donner les détails sur le nombre de véhicules que vous avez possédé au cours des cinq dernières années ainsi que les
noms des compagnies d’assurance avec lesquelles ils ont été assurés
Année
Numéro d’immatriculation du
véhicule
Nom de la compagnie d’assurance
18. Donner ci-dessous le rapport des accidents et / ou des pertes au cours des cinq dernières années en rélation avec
tout véhicule appartenant ou conduit par vous, qu’ils soient assurés ou non, y compris les revendications en suspens
NOMBRE TOTAL DES ACCIDENTS ET PERTES
Année
Dommage au
vehicle du proposé
Nombre total des Nombre total des
voitures possédé accidents et pertes
par le proposé
N°
Amount
Tiers
N°
Autres
accidents
No.
Payé
Dû
Payé
Dû
Payé
Dû
Payé
Dû
Payé
Dû
19. À votre connaissance, déclarez si la voiture du Proposé (s) a eu un accident antérieurement.
Oui Non
Si “oui” donner les détails
20. Est-ce qu’une société d’assurance ou un souscripteur a déjà
(a) Refusé votre proposition?
Oui
Non
(b)Exigé une prime avec majoration?
Oui
Non
(c) Obligé à supporté la première partie d’une perte que vous avez eu?
Oui
Non
(d)Refusé de renouveler ou d’annuler votre police d’assurance?
Oui
Non
Oui
Non
21. Avez-vous droit à un «bonus Sans allégation”?
Si «Oui» pour combien d’années, jusqu’à cette date, avez-vous déjà été assuré continuellement sans réclamation, et avec quelles
compagnies d’assurance?
22. Y at-il d’autres faits ou circomstances affectant l’assurance proposée qui devraient être communiqué à la société
Jubilee Insurance Company of Burundi pour leur considération du risque?
Oui Non
Si “oui” donner les détails
23. Désirez-vous une couverture pour votre pare-brise et fenêtres?
Si «Oui» indiquer la limite de la responsabilité.
Oui
Non
Oui
Non
Si «Oui» Combien?
25. Votre véhicule est-il équipé d’une radio cassette ou d’un lecteur CD?
Non
Fbu.
24. Votre véhicule est-il équipé de fenêtres pilotes? Oui
Si “oui” donner la marque, la valeur et son numéro de série
26. Votre véhicule est-il équipé de dispositifs anti-vol? Oui
Non
Si “oui” donner les détails. Noter que, sans les dispositifs anti-vol approuvés, aucune couverture de vol sera accordée (voir la
clause ci-jointe)
27. Autres accessoires?
Oui
Non
Oui
Non
Si “oui” donner les détails sur leur marque, leur valeur et leur numéro de série
28. Y’a-t-il une prestation supplémentaire?
Si “oui” donner les détails
Cette assurance ne sera en vigueur qu’à partir du moment ou un certificat d’assurance automobile sera délivré
par Jubilee Insurance Company of Burundi ou ses agents authorisés.
DÉCLARATION
Je/Nous souhaite(-ons) assurer auprès de Jubilee Insurance Company of Burundi , l’automobile (s) décrit(s) dans la
proposition ci-dessus. Je / Nous, soussigné, certifie(-ions) que la déclaration ainsi que les détails ci-dessus sont vrais et
que, Je/Nous n’ai (avons) supprimé ni déformé ni mal-déclaré aucun fait important. J’ / Nous accepte(-ons) que cette
déclaration doit être la base du contrat entre moi / nous et Jubilee Insurance Company of Burundi S.A
Date
Signature du Proposé