formulaire de proposition pour les vehicles commerciaux

FORMULAIRE DE
PROPOSITION
POUR LES VEHICLES
COMMERCIAUX
INSURANCE
AGENT/COURTIER/DIRECT
Certificat N°.
NUMÉRO DE Proposition.
Policy No.
1. Nom Complet du Proposé(s)
2. Adresse postale
Boîte postale
Numéro de téléphone - Bureau
Email
Habitation
Mobile
3. Occupation/nature de l’entreprise
4. La durée d’assurance requise de
mois de
jour/ mois/ année
jusqu’à
jour/ mois/ année
5. Nombre de chauffeurs employés?
6. Étendue de la couverture)
Tous Risques
Contre- tiers/ Incendie & vol
Contre-tiers
7. PARTICULARITÉS DU (DES) VÉHICULE (S) À ÊTRE ASSURÉS (SCHEDULE)
Marque
d’enregistrement
1.
Marque et
type de
carroserie
Couleur
Numéro.
Châssis.
Numéro.
moteur
Cc.
Année de
fabrication
Marque
Carrosserie
Modèle
2.
Marque
Carrosserie
Modèle
3.
Marque
Carrosserie
Modèle
4.
Marque
Carrosserie
Modèle
5.
Marque
Carrosserie
Modèle
Capacité Date Achat &
de
prix payé
transport
Passagers
Valeur
actuelle
estimée
Date
d’enregistrement
(y compris les
accessoires)
Marchandises
Passagers
Marchandises
Passagers
Marchandises
Passagers
Marchandises
Passagers
Marchandises
8. Indiquer très bien le but pour lequel le véhicule sera utilisé
9. Est-ce qu’une remorque sera attachée au véhicule?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si ‘Oui’ combien?
10. Quelle est la valeur de chacune? FBu.
Souhaitez-vous que la/ les remorque(s) soit/soient assurée (s)?
11. Est-ce qu’une société de location-vente dispose un intérêt sur le/les véhicules?
Si ‘Oui’ donner les noms et l’adresse
12. (a)Avez vous un ou plusieurs autres véhicules assurés avec Jubilee Insurance Company of Burundi S.A? Non
Oui
Non
Si ‘Oui’ donner le /les numéro (s) de police(s)
(b)Combien d’entre eux seront utilisés à la fois?
13. Souhaitez-vous prendre en charge une partie des réclamations?
Oui
Si ‘Oui’ indiquer le montant FBu.
14. À votre connaissance, vous ou toute autre personne qui conduira cette voiture souffre-t-elle d’une vision ou une ouïe
défectueuse, d’une infirmité quelconque ou une crise d’une nature quelconque? Oui Non
15. Avez- vous ou l’un de vos chauffeurs du payer une amende ou eu votre/ son permis retiré?
Oui
Non
16. À votre connaissance, vous ou toute autre personne qui conduira cette voiture, possédez-vous un permis de conduire
provisoire?
Oui Non
17. Le/les véhicules, est-il ou sont-ils, à l’heure actuelle, dans un bon état?
Oui
Non
18. Est-ce-que les freins de ce véhicule sont vérifiés?
Oui
Non
19. Où en Afrique de l’est, le véhicule est-il normalement garé et quel est son emplacement particulier?
20. Donnez ci-dessous un compte-rendu des accidents ou des pertes au cours des cinq dernières années en rapport avec
tout véhicule vous appartenant ou conduit par vous-même, si ‘assuré ou pas, y compris tout sinistre impayé.
NOMBRE TOTAL D’ACCIDENTS
Année
Nombre total de
véhicules
appartenant au
Proposé
Dommages aux
tiers du Proposé
Nombre total
d’accidents et
pertes
No.
Montant
Contre tiers
No.
Autres N°
d’accidents
Montant No.
Montant
Payé
Impayé
Payé
Impayé
Payé
Impayé
Payé
Impayé
Payé
Impayé
21. Spécifiez en toute clarté et à votre connaissance, si le véhicule en question a eu un accident précédemment et si le
risque a été annulé ou refusé par une société d’assurance quelconque. Oui Non
Si ‘Oui’ quand et par quelle société
jour/ mois/ année
22. Est-ce qu’une société ou un souscripteur quelconque a déjà, soit à vous, soit à vos partenaires ou tout autre membre de votre société
(a) refusé votre proposition?
Oui Non
(b)Exigé une augmentation de votre prime?
Oui Non
(c) Exigé que vous preniez en charge la première partie de votre perte?
Oui Non
(d)a refusé de renouveler ou a annulé votre Police?
Oui Non
23. Avez-vous droit a un bonus ou une réduction due au fait que vous n’avez fait aucune réclamation?
Oui
Non
Si ‘Oui’ pour combien d’années avez vous précédemment été assuré continuellement sans faire de réclamation et avec quelles
compagnies d’assurance?
24. Souhaitez-vous assurer le pare-brise et les vitres de verre?
Oui
Non
Oui
Non
Si ‘Oui’ donner plus de détails. Notez que sans dispositifs antivol approuvés, aucune assurance-vol ne vous sera accordée (voir la
garantie attachée)
28. Y’a-t-il d’autres accessoires?
Non
Si ‘Oui’ donner la marque, la valeur et le numéro de série
27. Est-ce-que votre véhicule est équipé d’appareils antivol? Oui
Si ‘Oui’ combien?
26. Est-ce-que votre véhicule est équipé d’un lecteur CD ou radio cassette?
Non
Si ‘Oui’ indiquer la limite des responsabilités FBu.
25. Est-ce-que votre véhicule est équipé de petites fenêtres pilotes? Oui
Oui
Non
Oui
Non
Si ‘Oui’ donner plus de détails, marque, valeur et le numéro de série
29. Y’a-t-il les prestations supplémentaires?
Si ‘Oui’ donner les détails
Aucune assurance ne sera en vigueur jusqu’à ce qu’un certificat soit délivré par la Jubilee Insurance Company of
Burundi S.A ou ses agents autorisés.
déclaration
Je /nous souhaitons assurer, avec Jubilee Insurance Company of Burundi S.A, l’automobile (s) décrit dans la proposition
ci-dessus et je/nous garantissons par les présentes que les instructions et les indications ci-dessus sont vraies et que je/
nous n’avons supprimé, mal représenté ni faussement déclaré aucun fait matériel et je/ nous convenons que cette déclaration doit être la base du contrat entre moi /nous et Jubilee Insurance Company of Burundi S.A.
Date Signature du Proposé